[건강보험 재정안정 추가대책 Q&A]

‘1년은 365일인데 연간 진료일수를 365일로 제한하는 조치의 의미는?’ ‘일반의약품을 보험 대상에서 제외하면 환자 부담금은 얼마나 늘어날까.’

보건복지부가 5일 발표한 건강보험 재정안정 추가대책(본보 6일자 A30면 보도) 중 ‘연간 진료일수 365일 제한’과 ‘일반의약품 1400여개 보험 제외’ 등 두가지 주요 항목의 세부내용을 살펴본다.

▽진료일수 어떻게 계산하나〓‘연간 진료일수 365일’은 환자 1인당 연간 건강보험 혜택 일수를 내년부터 365일로 제한한다는 의미다. 진료일수는 의료기관에서 진료를 받거나 입원한 기간만을 계산한 것이 아니라 투약일수까지 포괄하는 개념.

병의원에서 약을 처방받았을 경우엔 투약일수가 진료일수가 되며 약을 처방받지 않고 진찰만 받았을 때에는 내원일수가 진료일수가 된다. 예컨대 환자가 같은 날 내과와 비뇨기과 등 2개 의원을 찾아가 각각 5일치의 약을 처방받아 약국에서 약을 지었다면 진료일수는 10일이 되며 진료만 받고 약을 짓지 않으면 2일로 계산된다.

건강보험공단에 따르면 진료일수가 연간 365일이 넘는 경우는 크게 두가지. 연중 투약이 필요한 만성 질환을 두가지 이상 앓고 있거나 경미한 질환에 걸린 환자가 병의원을 돌아다니며 진료를 받고 약을 타 가는 ‘의료쇼핑’ 등이다.

▽연중 투약이 필요한 만성 질환자가 다른 병으로 수술을 받을 경우〓이번 대책의 초점은 의료쇼핑 행태를 근절하는 것이지만 만성 질환자들은 불만을 가질 수 있을 것으로 보인다. 예를 들어 1년 내내 약을 복용하는 관절염 환자가 심장 질환으로 수술을 받게 돼 60일간 입원하면 진료일수는 425일(365일+60일)이 된다.

복지부는 이 같은 사례에 대비, 만성 질환자의 경우 30일 추가 혜택을 주기로 했다. 그래도 진료일수가 395일을 넘을 경우에는 중질환 위주로 보험 혜택을 받도록 하고 환자는 가벼운 질환에 대해서만 돈을 부담하면 된다. 즉 관절염 환자가 심장수술을 받았을 경우 심장수술은 모두 보험 혜택을 받게 되고 연간 진료일수를 초과한 관절염 부분만 환자 본인이 부담하는 것이다.

또 만성 질환자가 교통사고나 폭행으로 다쳤을 경우에는 가해자가 부담하기 때문에 건강보험과는 상관이 없다.

▽일반의약품 보험 제외시 환자 부담〓일반의약품으로 분류돼 있는 종합감기약 소화제 등 1400개 품목이 내년 4월까지 단계적으로 보험급여 대상에서 제외돼 현재 의사 처방전을 받으면 약값의 30%만 내던 일반의약품도 앞으로 환자가 모두 부담하게 된다.

감기 환자의 경우 현재 동네의원에서 약 처방을 받으면 본인부담금(3000원)과 약값(1500원) 등 통상 4500원을 내고 있다. 그러나 처방전에 일반의약품이 들어있으면 앞으로 약의 종류에 따라 약값이 다소 늘게 된다.

그러나 감기 환자가 동네의원에 들르지 않고 약국을 바로 찾아가 종합감기약을 사 먹을 경우 현재와 달라지는 것이 없다.

<정용관기자>yongari@donga.com