임플란트 건보 부당청구 제보자, 포상금 1100만원 받았다

삼촌 번호로 890만원 급여 혜택 외국인도 적발
제보자 16명에 총 5900만원 포상금 지급

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건강보험 본인확인 의무화 제도가 전국 병·의원과 요양기관 등에서 일제히 시행된 20일 대구 중구 계명대학교 대구동산병원 수납창구 옆에 안내문이 세워져 있다. 2024.5.20 뉴스1

임플란트 시술 시 비급여 보철 재료를 사용해 건강보험 요양급여를 부당하게 청구한 치과 등이 적발됐다.

국민건강보험공단은 ‘2026년도 제1차 건강보험 신고 포상심의위원회’를 열고 요양급여비를 거짓으로 부당하게 청구한 요양기관 11곳과 준요양기관 1곳, 신분 도용 4건 등을 심의했다고 20일 밝혔다. 적발된 부당 청구 금액은 3억5000만 원으로, 신고한 제보자 16명에게 총 5900만 원의 포상금을 지급하기로 했다.

이날 의결한 포상금 중 최고 금액은 1100만 원이다. 65세 이상 임플란트 시술 시 건강보험 적용이 되는 보철물 대신 비급여 보철물을 사용하고 요양급여비를 부당 청구한 사례다. 삼촌의 외국인 등록 번호를 사용해 진료를 받고 890만 원의 급여 혜택을 받은 외국인도 적발됐다. 신고인에게는 170만 원이 지급된다.

건강보험 신고 포상금 제도는 거짓·부당 청구 행위를 근절하고 건강보험 재정 누수를 막기 위해 2005년부터 시행되고 있다.

기존에는 요양기관 관련자는 최고 20억 원, 일반 신고인은 최고 500만 원까지 포상금을 지급했지만, 공단은 신고 활성화를 위해 지난해 12월 23일부터 신고인 유형과 관계없이 포상금 상한을 최고 30억 원으로 상향했다.

부당 청구 요양기관 신고는 공단 홈페이지와 모바일 애플리케이션(앱) ‘건강보험25시’를 통해 가능하다. 지사 방문이나 우편 접수도 가능하며 신고자의 신분은 공익신고자보호법에 따라 보호된다.

김남훈 국민건강보험공단 급여상임이사는 “점차 교묘해지는 거짓·부당 청구와 사무장병원 문제를 근절하기 위해서는 양심 있는 종사자와 국민의 관심 및 신속한 신고가 중요하다”며 “공익신고에 적극적인 관심과 참여를 부탁드린다”고 말했다.