제왕절개 수술 순서 변경에…아기까지 바뀔 뻔했다

의료기관평가원 ‘아기 바뀜’ 주의경보 발령

‘분만 시 정확한 산모 및 신생아 확인 필요’에 대한 환자안전 주의경보가 발령됐다. 뉴스1 ⓒ News1

병원 분만 과정에서 신생아가 엉뚱한 산모에 인계될 위험성이 발견돼 의료기관평가인증원이 주의경보를 내렸다.

● 산모·신생아 확인 혼선 사례 공유

의료기관평가인증원은 4일 ‘분만 시 정확한 산모 및 신생아 확인 필요’에 대한 안전 주의경보를 발령했다. 인증원은 산모와 신생아가 잘못 인계될 뻔한 사고 사례들을 공유했다. 다행히 큰 피해로 이어지진 않았지만 혼선 위험이 드러났다.

첫 번째 사례는 제왕절개 순서가 갑작스럽게 변경된 병원에서 발생했다. 당초 A 산모가 수술 예정이었으나, 응급 상황으로 B 산모가 먼저 수술을 받게 됐다.

그러나 분만실 간호사가 이를 확인하지 못하고, B 산모의 아기에게 A 산모의 인식밴드를 착용시킨 채 신생아실로 옮겼다. 이후 전산 확인 중 오류가 발견돼 올바른 인식밴드로 교체했다.

두 번째 사례는 마취과에서 발생했다. 담당 의사가 C 산모의 아기 인식밴드에 D 산모의 라벨을 잘못 부착한 뒤 인계까지 완료했으나, 신생아실에서 확인 중 오류가 드러나 즉시 수정됐다.

● 동명이인 산모 같은 병실 배정하면 안돼

자료 이미지. 게티이미지뱅크

의료기관평가인증원은 분만 단계별 환자 확인 절차를 구체화한 권고사항을 공유했다. 산모의 이름과 등록번호 등 두 가지 이상의 정보를 대조해 확인하고, 출산 직후에는 산모 정보를 포함한 인식밴드를 신생아에게 부착해야 한다. 각 단계의 의료진이 함께 확인 절차를 거치도록 했다.

‘신생아 초기 관리 지침’에선 △인식밴드·이름표·발찌 등 다양한 식별 수단을 반복적으로 확인, △산모와 함께 신생아 확인 △동명이인 산모를 같은 병실에 배정하지 않기 등 세부적인 예방 기준을 제시했다.

인증원은 “신생아가 뒤바뀌는 사고는 산모와 가족에게 심각한 정신적 충격을 줄 수 있고, 의료기관의 신뢰를 훼손할 수 있다“고 지적했다.

● “사고 급증한 건 아냐”… 산모·보호자 참여 당부

다만 중앙환자안전센터 관계자는 “이번 주의경보는 사고 발생 위험이 커졌거나, 사고 건수가 급증해서 발령된 것은 아니다”라고 설명했다.

이어 “보건의료인을 중심으로 한 번 절차를 정리하고 점검할 필요가 있어 발령된 것”이라며 “이번 내용을 산모나 보호자도 알고, 이름·등록번호·생년월일 등을 함께 적극적으로 확인한다면 사고가 더 줄어들 것이라 기대한다”고 덧붙였다.