4대 중증질환 진료비 환자부담, 현재 25%서 2016년 17%로

■ 정부 ‘보장률 83%로 확대 계획’ 확정

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4대 중증질환 건강보험 적용 확대

4대 중증질환 진료비 중 환자 부담이 현재의 25%에서 2016년까지 17% 수준으로 줄어든다. 이를 위해 건강보험으로 지원하는 급여와 지원하지 않는 비급여로 나뉜 체계를 △필수급여 △선별급여 △비급여의 3가지 항목으로 쪼갠다.

정부는 정홍원 국무총리 주재로 26일 제2차 사회보장위원회를 열어 이 같은 내용이 담긴 ‘4대 중증질환 보장강화 계획’을 확정했다. 환자 부담이 큰 상급병실료, 선택진료비, 간병비의 이른바 ‘3대 비급여’는 포함하지 않아 박근혜 대통령이 대선후보 때 공약한 ‘4대 중증질환 100% 보장’을 지키지 못했다는 지적이 나오고 있다. 다음은 주요 내용.

○ 꼭 필요한 치료는 필수급여로

현재 4대 중증질환 환자는 급여항목 진료비의 5∼10%를 본인이 부담한다. 치료에 꼭 필요한 진료항목은 대체로 건강보험의 지원을 받는 셈이다. 예를 들어 암, 뇌, 척추에 문제가 있는 환자가 자기공명영상(MRI) 검사를 받으면 건강보험을 적용한다.

하지만 심장이 아픈 환자가 MRI 검사를 받는다면 비용 전액을 내야 한다. 값이 비싼 항암제나 희귀난치성질환 치료제의 상당수도 건강보험을 적용받지 못한다. 관련 환자들의 부담이 클 수밖에 없다.

이에 따라 정부는 꼭 필요한 진료항목은 2016년까지 하나하나 모두 ‘필수급여’로 지정해 환자가 진료비의 5∼10%만 내도록 할 방침이다. 당장 10월부터 초음파 검사를 필수급여 항목으로 한다. 내년에는 항암제 등 비싼 약과 심장질환 환자의 MRI 검사도 필수급여에 포함시킨다. 2015년부터는 뇌혈관 혈전을 없애기 위해 사용되는 재료를, 2016년에는 치료약을 결정하는 데 필요한 유전자 검사와 수술 뒤 장기들이 서로 붙지 않도록 해주는 유착방지제를 추가하게 된다.

○ 비급여 일부는 선별급여로

치료 효과는 있지만 더 값싼 대체수단이 있거나 임상 근거가 부족해 비용 대비 효과를 검증하기 어려운 치료법은 현재 건강보험에서 지원하지 않는 비급여항목이다. 환자가 진료비를 100% 내야 한다.

예를 들어 적지 않은 환자가 카메라 내장형 캡슐 내시경을 선택한다. 비용이 100만∼200만 원으로 비싸지만 일반 내시경보다 덜 고통스럽기 때문이다. 일반 내시경은 건강보험을 적용받으므로 많아야 8만 원만 내면 된다.

정부는 카메라 내장형 캡술 내시경 같은 항목을 선별급여로 만들어 환자가 진료비의 50∼80%를 부담하도록 했다. 초음파로 절단과 지혈을 동시에 실시하는 ‘초음파 절삭기’와 ‘수면 내시경 환자 관리료’와 유방재건술도 선별급여에 포함된다. 이 항목들은 3년마다 재평가를 해서 필요하면 필수급여로 바꾸기로 했다.

하지만 치료와 무관한 미용 목적의 레이저 시술, 흉터제거술, 주름제거용 치료는 환자가 지금처럼 전액을 부담한다.

○ 재원은 건보 적립금으로 충당

4대 중증질환자는 올해 기준으로 159만 명에 이른다. 이들이 내는 비급여 진료비는 1인당 연평균 94만 원이다. 정부는 필수급여를 늘리고 선별급여를 적용하면 이 부담액이 2016년에 34만 원으로 낮아진다고 추산했다.

이렇게 되려면 올해부터 2017년까지 8조9900억 원의 건강보험 재원이 필요하다. 부담이 줄어든 환자가 병원을 더 자주 찾을 것이라는 점을 감안한 수치다. 정부는 여기에 필요한 예산을 건강보험재정에 누적된 적립금으로 충당할 계획이다.

하지만 재원 조달에 대한 우려는 가라앉지 않을 것으로 보인다. 누적 적립금은 전염병 발생 등 비상사고를 대비해 어느 정도 쌓아놓아야 하는 돈이기 때문이다. 누적 적립금을 모두 갖다 쓰기 힘들고 건보 재정이 계속 흑자 기조를 유지할지도 불투명하다.

○ 공약 후퇴 논란은 계속

박근혜 대통령은 대선 공약집에 ‘4대 중증질환 진료비 전액 국가부담’이란 제목으로 “비급여부문을 포함해 4대 중증질환의 보장률을 100%로 확대하겠다”는 내용을 넣었다. 당시 건강보험으로 4대 중증질환 진료비를 모두 지원하겠다는 뜻으로 읽혔다.

이날 계획에 따르면 건강보험이 내주는 진료비 비율은 82∼83% 수준에 그친다. 그것도 환자 및 가족 부담이 큰 간병비는 빼고 계산한 것이다. 공식 집계가 되지 않는 간병비 총액은 연간 3조 원에 이르는 것으로 추정된다.

복지부는 계획대로 되면 2016년 이후 건강보험이 일부라도 지원하는 진료항목의 비중이 99.3%에 이른다고 밝혔다. 이 역시 3대 비급여를 제외하고 계산한 수치다. 상급병실료와 선택진료비를 추가하면 91.4%로 줄어든다.

복지부는 연말까지 3대 비급여의 제도 개선을 추진하겠다는 원론적인 입장만 밝혀 공약이 후퇴했다는 논란을 부를 만하다. 복지부 관계자는 “4대 중증질환 100% 보장 개념 자체가 필수의료만 건강보험을 100% 적용한다는 뜻이었다”고 해명했다. 이에 대해 한국환자단체연합회는 성명서를 통해 “3대 비급여가 해결되지 않으면 4대 중증질환 보장성 확대는 반쪽에 불과하다”고 비판했다.

또 4대 중증질환을 더 많이 지원하도록 하다 보니 다른 중병에 걸린 환자는 사각지대로 밀려났다는 지적도 나온다. 2011년 기준으로 연간 진료비가 500만 원 이상인 상위 50개 질환 중 4대 중증질환이 아닌 질환은 39%에 이른다.

유근형·이샘물·이철호 기자 noel@donga.com