백내장 수술, 입원치료 보험금 깐깐해진다

대법 “입원치료로 일률 인정 안돼”

모든 환자의 백내장 수술을 일률적으로 입원치료로 인정해선 안 된다는 대법원의 판결이 나왔다. 이에 따라 백내장 수술에 대한 보험사의 보험금 지급이 깐깐해질 것으로 보인다.

19일 보험업계와 법조계에 따르면 대법원 민사2부는 앞서 16일 A 보험사가 백내장 수술을 받은 실손보험 가입자 B 씨를 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 원고 승소로 판결한 원심을 심리불속행 기각으로 확정했다. 심리불속행 기각은 원심 판단에 법 위반 등의 사유가 없어 심리하지 않고 상고를 기각하는 것을 말한다.

B 씨는 2019년 서울의 한 안과에서 백내장 수술을 받고 입원치료에 해당하는 보험금을 청구했다. 하지만 A 보험사는 B 씨가 받은 수술이 통원치료에 해당한다고 보고 B 씨에 대한 민사소송을 제기했다. 백내장에 대한 실손보험 보장 한도는 입원치료할 경우 5000만 원이지만 통원치료하면 30만 원 수준이다.

이에 대해 대법원은 B 씨의 수술이 입원치료가 아닌 통원치료에 해당한다고 본 2심 판결을 확정했다. 입원치료에 해당하려면 최소 6시간 이상 처치·수술을 받고 연속해서 6시간 관찰을 받아야 하는데 B 씨의 수술은 2시간가량만 걸렸다는 것이다.

보험업계에서는 백내장 수술 보험금 허위·과다 청구로 인한 실손보험 적자를 줄일 수 있을 것이란 기대가 나온다. 1분기(1∼3월) 생명·손해보험사가 백내장 수술로 지급한 보험금은 4570억 원으로 역대 최대치였다. 반면 일각에서는 보험사들이 판례를 들어 입원치료가 불가피한 백내장 수술에 대해 보험금 지급을 거부할 수도 있다는 우려도 나온다.


송혜미 기자 1am@donga.com