백내장 수술, 입원 필요성 인정 안되면 통원의료비만 보상

금융감독원은 10일 금융분쟁 조정의 기준이 되는 실손·질병보험 관련 최근 판례를 소개하면서 “백내장 수술을 받더라도 실질적인 입원 치료 필요성이 인정되지 않는 경우 통원의료비만 보상받을 수 있어 주의해야 한다”고 밝혔다.

백내장 수술비용이 1000만 원인 경우 입원 필요성이 인정되면 보험사는 수술비의 80∼90%인 800만∼900만 원을 지급해야 한다. 하지만 입원 필요성이 인정되지 않을 경우 통원의료비 한도 내에서 20만∼30만 원만 보상하게 된다.

또 본인부담상한제, 지인할인 등으로 병원에서 할인받은 금액은 최종적으로 환자가 부담한 금액이 아니기 때문에 실손보험 대상에서 제외된다. 대법원은 “본인부담상한액 초과 금액은 환자가 아니라 건보공단이 부담하는 비용”이라며 “실손보험의 보상 대상이라고 할 수 없다”고 판단했다.