‘건보 본인부담상한’ 초과 의료비… 대법 “실손보험 보상대상서 제외”

2009년 9월 이전 가입자 해당
“건보공단서 환급… 보상대상 아냐”

2009년 9월 이전 가입한 ‘1세대 실손의료보험’ 가입자가 지출한 의료비 가운데 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 부분에 대해선 보험사가 보험금을 지급하지 않아도 된다는 대법원 판단이 처음으로 나왔다.

18일 법조계에 따르면 대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 A 씨가 현대해상화재보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송 상고심에서 원고 승소로 판결한 원심을 파기하면서 이같이 밝혔다.

A 씨는 2008년 11월 현대해상과 실손보험을 계약했다. 특약에는 ‘질병으로 입원 치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원 및 수술 비용을 지급한다’는 내용이 적시됐다. A 씨는 2021년 8∼10월 병원에 입원해 도수치료 등을 받고 보험금을 청구했다.

그러나 보험사는 본인부담상한액을 초과하는 111만 원에 대해 지급을 거부했다. 건강보험공단으로부터 환급받을 수 있기 때문에 줄 이유가 없다는 취지였다. 본인부담상한제란 소득에 따라 정해진 본인부담상한액을 초과한 경우 초과분을 건강보험공단이 부담하는 제도다. 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 겪지 않도록 2004년 도입됐다.

A 씨는 ‘초과분을 보상하지 않는다는 규정이 약관에 없다’며 보험사를 상대로 소송을 냈다. 2009년 실손의료보험 표준약관이 제정된 후 체결된 보험 약관에는 초과분을 보상 대상에서 제외한다는 점이 명시됐지만, A 씨가 가입한 2008년 약관에는 그런 규정이 없었기 때문이다.

그동안 대법원 판례가 없었던 탓에 보험사와 가입자 간 비슷한 갈등이 계속돼 왔고, 하급심 판단도 엇갈렸다. A 씨 사건을 심리한 1심은 보험사의 손을 들어준 반면, 2심은 약관 내용이 명백하지 않을 경우는 가입자에게 유리하게 해석해야 한다며 A 씨의 손을 들어줬다.

대법원 판단은 항소심과 달랐다. 대법원은 “본인부담상한액을 초과해 건보공단으로부터 환급받은 부분은 특약 보상 대상이라고 할 수 없다”라고 판시했다. 대법원 관계자는 “본인부담상한액을 초과해 지출한 금액은 피보험자가 부담하는 금액이라 보기 어려우므로 보험급여 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 첫 판결”이라며 “(이번) 판결(판례)은 2009년 10월 제정된 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험에 관해 적용된다”고 설명했다.

장은지 기자 jej@donga.com