백내장-도수치료 등 실손보험금 지급 깐깐해진다

동아일보 DB

지난해 10월 눈이 침침해졌다고 느낀 박모 씨(55)는 서울 종로구의 한 안과에서 백내장 수술을 받아야 한다는 진단을 받고 사흘 뒤 수술을 했다. 박 씨는 실손의료 보험금 청구를 위해 병원에 검사 결과지를 달라고 요청했지만 병원은 “기록을 저장하지 않았다”며 서류 발급을 거절했다. 박 씨는 “옥신각신하며 보험금을 받긴 했지만 기본적인 검사 결과도 확인할 수 없다니 찜찜하다. 멀쩡한 눈을 백내장으로 진단한 게 아닌지 의심스럽다”고 했다.

금융당국과 보험업계가 실손보험금 지급 기준 정비에 착수했다. 과잉진료를 막고 보험금 누수를 줄이기 위해서다. 백내장 수술, 도수치료, 갑상선 고주파 절제술 등 과잉진료가 많은 것으로 알려진 주요 비급여 항목의 보험금 지급 기준이 깐깐해진다.

● 백내장·도수치료 등 비급여 기준 ‘대수술‘

20일 금융당국과 보험업계에 따르면 금융감독원은 지난해 업계와 꾸린 태스크포스(TF)에서 9개 이상의 실손보험 비급여 항목에 대한 지급 기준 강화 방안을 논의하고 있다.

금융당국 관계자는 “백내장 수술, 도수치료 등 과잉 진료가 많은 비급여 항목들의 보험금 지급 기준을 정비 중이다. 9개 항목만으로는 부족하다고 판단돼 더 넓은 범위에서 보험사들과 협의를 진행하고 있다”고 말했다. 당국과 업계는 이르면 3월 중 강화된 기준을 확정할 예정이다.

당국과 보험사들이 가장 유념해 보고 있는 항목은 백내장 수술이다. 국민건강보험공단과 보험업계에 따르면 2020년 백내장 수술 건수는 70만2621건, 백내장 관련 보험금은 지난해 상반기(1~6월)에만 5522억 원이 지급됐다. 연간 기준으론 1조1528억 원 수준에 이를 것으로 추산된다.

TF는 백내장 수술 진단에 필요한 세극등 현미경 검사 결과의 보관·제출을 의무화하는 방안을 검토 중이다. 일부 보험사들은 이미 지난해 12월부터 59세 이하 가입자들에게 현미경 검사 결과 제출을 요구하고 있다.

보험업계 관계자는 “객관적 검사 결과를 바탕으로 수술을 하도록 유도해 과잉진료를 막고 보험금 지급 근거를 명확히 하기 위한 조치”라고 말했다. TF는 최근 보험금 청구가 급증하고 있는 갑상선 고주파 절제술, 아토피 등 피부염 환자들이 주로 쓰지만 암암리에 시중에서 재판매 용도로 쓰이는 점착성투명창상피복재(MD크림) 관련 기준도 정비한다.

● “비급여 사용량 등 가이드라인 필요”

대표적인 실손보험 과다 청구 항목으로 꼽히는 도수치료 관련 기준도 손을 본다. 2020년 5개 손보사에서 가장 많은 실손보험금을 타간 가입자 3명은 모두 도수치료를 명목으로 7000만 원이 넘는 보험금을 받았다. 이중 2명은 연간 진료 횟수가 300회를 넘겼다. TF는 산재보험 기준 등을 참고해 일정 횟수 이상부터는 ‘도수치료가 필요하다’는 의사 소견서를 받아야만 보험금을 받을 수 있도록 할 방침이다.

당국과 업계가 실손보험 비급여 정비에 나선 것은 과잉진료로 인해 실손보험의 적자 규모가 늘어 다수 가입자들의 부담이 커진다고 봐서다. 지난해 국내 실손보험 적자액은 사상 첫 3조 원을 넘길 것으로 추정된다. 이에 따라 올해 실손보험료는 9~16% 인상됐다.

정성희 보험연구원 선임연구위원은 “효과적 비급여 관리를 위한 협력이 필요하다. 사회적으로 합의가 가능한 비급여 가이드라인을 마련해야 한다”고 했다.


신지환 기자 jhshin93@donga.com
김자현 기자 zion37@donga.com