인공눈물 오남용 제한…내달 1일부터 렌즈 착용 등 이유 ‘비급여’

수술 후, 약제성, 외상 등 외인성 질환 건보 혜택 못받아
내인성 질환 하루 최대 6관까지 급여 적용…중증 예외

추석연휴를 앞둔 13일 오후 서울 시내의 한 약국에서 시민들이 약을 처방받고 있다. 2024.9.13. 뉴스1

다음달 1일부터 1관씩 뜯어 사용하는 인공눈물(일회용 점안제)을 단순 수술 후, 콘택트렌즈 착용 등으로 건강보험 급여 처방받기는 어려울 전망이다. 급여 적정성을 인정하기 어렵다는 게 정부 판단이다.

19일 보건복지부와 건강보험심사평가원(심평원)에 따르면 이날까지 ‘요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부 사항(약제) 일부개정 고시안’이 행정예고 된다. 인공눈물의 일종인 ‘히알루론산나트륨’ 점안제는 지난해부터 건강보험 급여 적정성 재평가 대상이었다.

복지부는 “재평가 결과에 따라 히알루론산을 포함한 일회용 인공누액제 전반에 관한 급여기준 설정 필요성이 제기돼 국내외 허가 사항, 교과서·가이드라인·임상 연구 문헌 등 관련 문헌, 재평가 심의 결과 및 청구 경향 등을 참조해 급여기준을 설정했다”고 밝혔다.

적용 기준을 보면 히알루론산나트륨, 카르복시메틸셀룰로오스나트륨, 폴리소르베이트80, 디쿠아포솔나트륨, 레바미피드, 사이클로스포린, 시클로스포린 등 일회용 점안제는 우선 1일당 최대 6관 이내로 급여를 인정하기로 했다.

다만 쇼그렌증후군, 피부점막안증후군(스티븐스-존스증후군), 이식편대숙주병으로 인한 건성안증후군 같은 일부 안과계 중증질환에는 예외를 두기로 했다. 이 질환 환자들은 해당 인공눈물을 투여 용량 제한없이 건강보험 급여를 적용받을 수 있다.

급여는 쇼그렌증후군, 피부점막안증후군(스티븐스-존스증후군), 건성안증후군(안구건조증) 같은 내인성질환에 의한 각결막상피장애와 수술 후, 약제성, 외상, 콘텍트렌즈 착용 같은 외인성 질환 이후 지속되는 내인성 각결막상피장애로 진단됐을 때 한해 적용된다.

단순히 수술 후, 약제성, 외상, 콘택트렌즈 착용 같은 외인성 질환에 따른 인공눈물은 건보 급여 적용이 어렵다는 의미다. 아울러 안구건조증에 사용하는 인공눈물은 동일 기전 내 1종만 인정하며, 이 인정 기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담하게 된다.

복지부 관계자는 “한 번씩 뜯어 쓰는 일회용 점안제의 오남용 사례를 제한해야 한다는 의견이 있었다. 재평가 결과, 단순 외인성 질환에 대한 급여 적정성은 없다고 나와 급여 기준을 줄이게 됐다”고 설명했다.

이 관계자는 “식약처 허가가 1일 5~6회 점안하게 돼 있다. 따라서 최대 6관 이내로 급여를 인정하며, 일부 안과계 중증질환에는 예외를 뒀다. 질환별로 의사 판단하에 처방이 이뤄진다”고 부연했다.

이어 “점안제 품목이 많고 히알루론산 성분 용량도 여러 가지라, 일률적으로 전액 본인 부담 비용을 밝힐 수는 없다”면서 “의사 판단에 따라 허가범위 내에서 급여기준을 넘어서서 사용하면 ‘전액 본인 부담 비용’이라고 표현한다”고 전했다.

심평원 관계자도 “1일 6관 이내 사용 환자가 대부분, 99% 이상이었다. 극소수 환자의 과용이 확인돼 급여 기준을 조정하게 됐다”며 “대한안과학회, 대한안과의사회 등 전문가 자문회의도 거쳐 마련한 결과”라고 말했다.

(서울=뉴스1)