비급여 통제 목적인 ‘관리급여’… 이름만 바꾼 비급여 양산 우려[홍은심 기자와 읽는 메디컬 그라운드]

‘관리급여’는 비급여를 통제하려는 정책이지만 그 과정에서 재정 통제와 진료 자율성, 환자 선택권 등 의료계의 갈등을 고스란히 드러내고 있다. 홍은심 기자 hongeunsim@donga.com

홍은심 기자

비급여 진료비는 환자에게는 늘 부담이고 정부 입장에서는 건강보험 보장성 강화를 가로막는 요인이다. 최근 정부는 이 비급여를 통제하기 위한 수단으로 ‘관리급여’를 꺼내 들었다.

그동안 건강보험 체계에서 급여와 비급여는 비교적 명확히 구분돼 왔다. 급여는 건강보험이 비용의 상당 부분을 부담하는 영역이고 비급여는 환자가 전액을 부담한다. 관리급여는 이 두 범주 사이에 놓여 있다. 건강보험 보장은 거의 이뤄지지 않지만 진료 항목과 가격, 진료 기준을 정부가 정한다. 건강보험 재정에서 실제로 지출되는 비용은 극히 제한적이며 정책의 핵심은 ‘보장 확대’가 아니라 ‘관리 강화’에 있다.

관리급여 논의는 지난 정권 당시 국회에서 본격적으로 제기됐다. 급여 확대를 중심으로 한 보장성 강화 정책이 재정 부담의 벽에 부딪히면서 비급여 영역에서 반복되는 가격 상승과 과잉 진료 논란을 더 이상 방치하기 어렵다는 문제의식이 배경이었다.

정부가 내세운 명분은 크게 두 가지다. 하나는 비급여 진료를 제도권 밖에 그대로 둘 수 없다는 점이다. 다른 하나는 특정 비급여 진료에 의료 인력과 수요가 과도하게 몰리는 현상을 완화하겠다는 취지다. 관리급여는 환자 부담을 직접 줄이기 위한 급여 확대라기보다는 비급여 시장을 제도권 안으로 끌어들여 통제하려는 정책 수단으로 등장했다.

이번에 관리급여 대상으로 지정된 항목들은 비급여 가운데서도 이용량이 많고 가격 편차와 과잉 진료 논란이 반복돼 온 영역이다. 근골격계 질환을 중심으로 한 일부 재활·통증 관련 비급여 진료와 반복적 시술이 대표적이다. 환자 이용이 많고 병의원 수익 구조와 밀접하며 실손보험 청구와도 강하게 연결돼 있다.

관리급여의 핵심은 가격 통제다. 정부가 진료비 상한과 기준을 정하면 의료기관은 그 틀 안에서 서비스를 제공해야 한다. 의료계에서는 이 제도가 비급여를 합리적으로 관리하기보다는 수입을 제한하는 방식으로 작동한다는 불만이 적지 않다. 한 개원가 재활의학과 원장은 “과잉 진료 등에 대한 의료계의 자정 노력도 필요하지만 보장 구조를 바꾸지 않은 채 가격만 관리하는 방식으로는 근본적인 문제 해결이 어렵다”고 말했다. 가격이 정해지면 서비스는 결국 그 가격에 맞춰 재편된다. 초기에는 낮아진 가격으로 진료량이 늘어나는 효과가 나타날 수 있지만 장기적으로는 기존 비급여가 사라지고 또 다른 형태의 비급여 서비스가 등장할 가능성이 크다는 지적이다.

이번 관리급여 항목을 바라보는 의료계 내부의 시각은 엇갈린다. 개원가에서는 관리급여로 묶인 서비스가 결국 시장에서 사라지고 다른 비급여 항목으로 대체될 것이라는 회의적인 전망이 많다. 반면 상급병원 의사들 사이에서는 반복적인 시술과 과잉 진료 논란이 이어져 온 항목인 만큼 관리급여 편입이 불가피했다는 의견도 나온다. 김성훈 국민건강보험 일산병원 정형외과 교수는 “제도 이전에 의사의 판단과 양심의 문제”라며 “관리급여를 통해 최소한의 기준이 마련된 점은 긍정적으로 볼 수 있다”고 말했다.

이 과정에서 관리급여가 결과적으로 실손보험에 유리하게 작용하고 있다는 지적도 제기된다. 관리급여는 건강보험 재정 지출을 최소화한 채 진료비 상한을 설정하는 구조여서 환자 부담은 크게 줄지 않는 반면 실손보험의 지급 기준은 상대적으로 명확해진다. 그 결과 실손보험의 부담을 낮추는 방향으로 작동하고 있다는 평가다.

소비자 단체 일부에서는 가격 투명성 측면에서는 의미가 있다는 반응도 나온다. 가격 편차가 줄고 진료 기준이 명확해지면 정보 비대칭이 완화될 수 있다는 이유에서다. 정부 역시 비급여 진료의 과잉과 가격 불투명성을 바로잡기 위한 불가피한 선택이라는 입장을 유지하고 있다.

다만 관리급여가 비급여를 ‘관리’하는 데 일정 부분 효과를 낼 수는 있어도 환자 부담 완화나 의료 이용 구조 정상화의 근본적 해법이 되기는 어렵다는 지적이 많다. 보장성은 거의 늘리지 않은 채 가격과 행위만 통제하는 방식으로는 비급여의 형태만 바꿀 뿐 문제가 반복될 가능성이 크다.

비급여를 줄이겠다면 관리의 대상을 넓히는 것만으로는 한계가 있다. 의료기관이 수익을 내야 하는 구조가 바뀌지 않는 한 비급여는 다른 형태로 다시 등장할 가능성이 크다. 관리급여는 비급여 문제의 종착점이 아니라 구조적 현실을 드러내는 장치에 가깝다.