출시 임박 ‘5세대 실손’ 어떻게 달라지나…자기부담↑·보험료↓

4월부터 보험사들 ‘5세대 실손’ 판매 예정
‘비중증 비급여’ 신설…최대 50% 자기부담
보험료 약 30% 저렴…전환 여부에 촉각

독감이 유행 중인 19일 오후 서울 성북구 우리아이들병원 진료실이 진료를 받기 위해 기다리는 어린이들로 붐비고 있다. 2025.11.19 뉴시스

오는 4월부터 ‘5세대 실손보험’이 본격 출시되면서 실손보험 제도가 또 한 번 대대적인 변화를 맞는다. 비중증 비급여 항목에 대한 자기부담금을 확대하는 대신 보험료는 약 30% 저렴해지는 것이 특징이다.

16일 금융위원회는 전날 이 같은 내용을 담은 보험업법 시행령 개정안을 입법예고하고 5세대 실손보험 상품설계 기준을 확정했다. 이에 따라 보험사들은 전산 개발과 약관 정비를 거쳐 이르면 4월부터 새로운 상품 판매에 들어갈 예정이다.

핵심은 ‘비중증 비급여’ 항목 신설이다. 그동안 도수치료, 체외충격파, 영양주사 등 일부 비급여 치료가 과도하게 반복 청구되면서 전체 가입자의 보험료 부담을 키운다는 지적이 끊이지 않았다.

5세대 실손에서는 이 같은 항목을 별도로 분류해 관리하고, 비중증 비급여 항목의 경우 환자 본인부담률을 현행 30%에서 최대 50%까지 높이기로 했다. 특히 과잉 진료 논란이 컸던 도수치료 등 근골격계 비급여 치료는 일반 보장 항목에서 사실상 제외된다.

따라서 꼭 필요한 치료라도 비중증일 경우에는 기존보다 가입자 본인이 부담해야 할 비용이 커지는 구조다. 대신 중증질환에 대해서는 기존 보장을 유지하거나 강화했다.

중증 비급여는 보상한도가 기존과 동일한 연간 5000만원이지만, 비중증 비급여는 연간 1000만원 한도로 구분했다. 중증의 경우 종합병원 이상 입원 시 자기부담액 한도 500만원을 설정해 기존 세대보다 개선됐다.

이처럼 보장 구조가 엄격해지는 대신 보험료는 대폭 낮아진다. 금융당국과 업계는 5세대 실손보험료가 4세대 상품 대비 약 30%가량 저렴해질 것으로 보고 있다.

현재 40대 남성 기준 4세대 실손보험 월 보험료가 평균 1만7000원 수준인 점을 감안하면, 5세대 상품은 1만원 초반대로 내려갈 전망이다.

당국은 이번 개편이 장기적으로 실손보험 시장의 지속가능성을 높일 것으로 기대하고 있다. 과도한 비급여 이용이 줄면 전체 보험금 지급액이 안정되고, 이는 다시 보험료 인하로 이어지는 선순환 구조가 가능하다는 판단이다.

다만 소비자 입장에선 체감 변화가 적지 않을 전망이다. 병원 이용이 잦은 가입자는 오히려 의료비 부담이 커질 수 있기 때문이다.

기존 1~4세대 실손 가입자의 5세대 전환 여부도 관심사다. 2013년 4월 이후 가입한 2세대 후기와 3·4세대 가입자들은 5세대로 자동 전환하게 된다. 1세대와 초기 2세대 가입자들은 약관변경 조항이 없어 5세대 전환 여부를 선택할 수 있다.

금융당국과 보험사들이 이처럼 실손보험의 세대 전환을 유도하는 것은 과도한 의료쇼핑과 과잉진료 등으로 적자 규모가 눈덩이처럼 불어나고 있기 때문이다. 2024년 기준 국내 손보사 13곳의 실손보험 손실 규모는 1조4822억원을 기록했다.

이에 올해 보험사들은 실손보험료를 평균 7.8% 인상하기로 결정했다. 손해율이 가장 높은 4세대는 20%가 인상된다. 3세대 16%, 2세대 5%, 1세대는 3% 인상된다.

금융당국에서는 계약 재매입과 선택형 특약 등을 통한 보험금 누수 방지책도 마련중이다.

선택형 특약은 1·2세대 가입자가 기존 계약은 유지하되 과잉진료 논란이 있는 비급여 항목을 제외해 보험료를 절감하도록 유도하는 방식이다. 계약 재매입은 기존 1·2세대 계약을 보험사가 다시 사들이는 것을 말한다.

한 보험업계 관계자는 “실손보험 손해율 악화로 최대 20%대의 보험료 인상이 불가피한 상황”이라며 “5세대 전환율이 기대만큼 나오지 않을 경우 손해율 개선 효과도 제한적일 수 있다”고 말했다.

[서울=뉴시스]