日, 의료 중심을 병원에서 집으로…낮 간병 부담 덜고 24시간 방문 진료

日 재택 의료 정착 비결
낮시간 돌봄 기관으로 가족 간병 부담 덜고
재택의료 수가 높이는 대신 24시간 대응
방문진료 1명 보상수가, 외래환자 5명과 같아
소득 따라 비용 차등화, 불필요 진료 방지

암이나 심혈관 질환 등 중증 질환을 치료하는 급성기 병원 순위에서 한국은 세계 최상위권을 다툰다. 그러나 만성질환에 시달리거나, 거동이 불편한 고령 환자를 위한 재택 의료 인프라는 아직 걸음마 수준이다.

2019년부터 1차 의료 방문 진료 시범사업이 시작됐지만, 올 6월 기준 등록 기관은 986곳으로 전체 의원 3만7234곳 중 2.6%에 그쳤다. 올 상반기(1~6월) 방문 의사는 435명, 환자는 1만7517명으로 수요에 비해 크게 부족하다. 의료계는 방문 진료가 필요한 노인 및 장애 인구가 150만 명에 이를 것으로 추산한다.

1986년 방문진료 수가를 처음 도입한 일본은 재택 의료가 보편화돼 있다. 전체 병의원의 약 10%에 해당하는 1만4000여 곳이 재택의료에 참여 중이다. 24시간 대기하는 재택의료 지원소도 일본 전역에 약 1만개소나 된다.

올 7월 방문 진료 기관인 홈온클리닉 히라노 구니요시 원장, 쓰루오카 고키 일본사회산업대 교수, 히라하라 사토시 일본재택의료학회장에게 일본의 재택의료 정착 배경을 들어봤다.

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일본 이바라키현 쓰쿠바시에서 재택의료기관인 홈옴클리닉을 운영하는 히라노 구니요시 원장이 90대 환자 집을 방문해 방문 진료를 하고 있다. 쓰쿠바시=박성민 기자 min@donga.com

● ‘다사(多死)사회’ 진입 전 재택의료 인프라 갖춰

일본은 고령화에 대비해 일찍부터 재택의료를 활성화했다.

쓰루오카 교수는 일주일에 2번은 방문 진료를 하는 의사다. 그는 “사망과 돌봄 수요가 크게 늘어나는 시기가 75세부터다. 1950년 전후 태어난 베이비붐 세대가 75세가 되는 2025년이 되면 출생보다 죽음이 많아지는 ‘다사사회’ 문제가 본격화될 것이라고 봤다. 1980년대 후반부터 이를 대비해야 한다는 문제의식이 생겼다”고 했다.

방문 진료가 활성화된 건 2000년대 들어서다. 병원만으로는 늘어나는 의료 수요를 다 충족시킬 수 없을 것으로 전망됐다. 2000년대 중반 지역 포괄 케어 시스템이 구축됐다. 23년 전 방문 진료를 시작한 히라노 원장은 “병원의 침상 수를 줄이고, 늘어나는 사회적 입원을 막으려는 목적도 있었다”고 말했다.

의료 중심을 병원에서 집으로 옮기는 대신 가족의 간병 부담을 덜어주는 제도도 도입됐다. 쓰루오카 교수는 “집에서 부모를 돌보는 가구가 늘었지만, 돌보는 사람도 쉬어야 한다. 소규모 다기능 주택과 같은 낮 시간 돌봄 기관을 보급해 가족의 부담을 낮췄다”고 설명했다. 고령화로 노인이 노인을 돌봐야 하는 ‘노노케어’ 가구가 늘면서 이같은 지역사회 돌봄 기능 강화 필요성도 커졌다.

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24년간 방문 진료를 하며 약 3000명의 임종을 지킨 히라노 구니요시 홈온클리닉 원장. 쓰쿠바시=박성민 기자 min@donga.com

● 비용은 낮추고, 수가는 높여

2000년대 초 재택의료 도입 초기엔 환자 부담이 월 15000엔(약 1만4000원)에 불과했다. 재택의료 조기 정착을 위해 환자 부담을 크게 낮춘 것이다.

다만 최근엔 사회보장 비용 상승 부담으로 이용 금액을 높이는 추세다. 올해 기준 임종기 환자가 월 2회 방문 진료를 받으면 요양등급과 소득 수준 등에 따라 7260~2만1780엔(약 6만8400~20만5000원)을 낸다. 히라노 원장은 “개인 부담이 너무 적으면 불필요한 호출도 늘어난다. 예전엔 벌레를 잡아달라거나, 난방 연료가 떨어졌다고 의사를 부르는 경우도 있었다. 어느 정도 본인 부담을 높이는 건 필요하다”고 했다.

재택의료 수가를 높인 것도 방문 진료가 일찍 정착된 요인 중 하나다. 히라하라 사토시 일본재택의료학회장은 “외래 환자 5명과 방문 진료 1명의 보상이 같다. 이를 통해 재택의료 참여를 늘릴 수 있었다”고 했다. 그는 “단순히 왕진만 해선 안 되고 24시간 대응 체계를 갖춰야 한다. 보상을 하는 만큼 야간 시간 등 취약 시간이 발생하지 않도록 책임을 강화한 것”이라고 설명했다.

재택의료 질을 높이기 위한 노력도 이어지고 있다. 히라하라 회장은 “방문 진료의 전문성을 높이기 위해 1, 2년 동안 별도 프로그램을 이수한다. 암 환자 돌봄, 노년 의학, 치매 돌봄, 소아 재택의료 등 전문성을 높이기 위해 노력 중”이라고 말했다.

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방문진료 의사이기도 한 쓰루오카 고키 일본사회산업대 교수.기요세시=박성민 기자 min@donga.com

● 도심-지역 인프라 격차는 일본도 고민

다만 일본 내에서도 재택 의료가 지나치게 사업화되는 것에 대한 우려도 나온다. 쓰루오카 교수는 “도쿄에선 한 재택의료 기관이 1500~2000명을 방문 진료하는 곳도 있다. 불필요한 진료도 늘어나는 추세라, 정부도 제도 개선을 위한 실태 조사를 하고 있다”고 설명했다.

도심과 지방의 재택의료 인프라 격차도 문제다. 인구가 감소하는 의료 취약지에선 재택 의료 기관을 유지하는 것이 쉽지 않다. 히라하라 회장은 “재택의료는 이동 거리가 짧아야 더 많은 환자를 볼 수 있기 때문에 인구 밀집도가 중요하다. 지방에선 같은 시간 볼 수 있는 환자가 적기 때문에 재택 의료 참여를 꺼리는 문제도 있다”고 말했다.

히라노 원장은 “방문 진료를 다니면 환자와 보호자의 갈등도 자주 보게 된다. 특히 임종기 환자를 돌봐야 하는 보호자의 스트레스를 완화하는 것도 중요한 역할이다. 환자의 품위 있는 말년뿐 아니라, 간병인의 삶의 질을 높여 주는 케어 매니저 역할을 하고 있다”고 말했다.