MRI·초음파 건보 엄격히 적용…무임승차 못하게 자격요건 강화

MRI 기기. (자료 사진) ⓒ News1

앞으로 두통·어지럼증으로 자기공명영상장치(MRI) 검사를 받는다면 사전의 신경학적 검사에서 이상소견이 있는 경우에만 건강보험을 적용한다.

외국인이나 해외 장기체류자에 대해서는 무임승차 논란이 나오지 않도록 입국 후 일정 기간이 지나 건보 혜택을 받도록 한다.

지나치게 의료 이용이 많은 사람을 대상으로 본인부담을 높이는 방안도 추진한다.

정부는 건강보험의 지속가능성을 확보하기 위한 개혁 논의를 시작해 오는 9월 중장기 대책을 내놓을 방침이다.

보건복지부는 28일 오후에 열린 2023년 제3차 건강보험정책심의위원회가 이같은 내용의 건강보험 지속가능성 제고 방안을 확정했다고 밝혔다.

복지부는 불필요한 건강보험 재정 낭비를 줄여 필수의료 등 보장을 강화한다는 내용의 초안을 지난해 12월 8일 공청회를 통해 공개한 바 있다.

복지부는 과다 의료이용, 의학적 필요가 불명확한 경우에도 MRI, 초음파 검사 등이 이뤄지고 있다고 보고 남용이 의심되는 항목의 급여기준을 명확히 하기로 했다.

이를 위해 전날(27일) MRI·초음파 급여기준 개선협의체를 구성하는 등 급여기준 개선안을 구체화하고 있다.

아울러 급여화할 예정이던 근골격계 MRI·초음파는 의료적 필요도가 입증되는 항목을 중심으로 제한적으로 급여화를 추진할 예정이다.

건강보험 지출을 절감하기 위해 일정기간 투약 후 효과가 없을 경우 제약사가 약가를 일부 환급해야 하는 위험분담제를 통해 고가약 관리는 강화하기로 했다.

무분별한 요양병원 입원을 방지하기 위해 의료적 필요도를 고려해 환자분류체계를 개선하며 장기적으로는 요양병원-요양시설의 기능을 재정립할 계획이다.

요양병원에 가산수가를 지급할 때는 종합점수를 기반으로 성과에 맞게 책정하기로 했다.

외국인의 피부양자나 오랜 기간 해외에 머물던 국외 영주권자가 고액 진료를 받는 무임승차를 막기 위해 이들이 입국 6개월 뒤부터 건강보험 적용을 받을 수 있도록 했다.

외래 진료를 받을 때 건강보험 자격을 도용한 사례에 대해 그동안 적발되면 환수액이 부정수급액의 1배였으나 이를 5배로 증액한다.

외래 진료를 과도하게 많이 이용해 건강보험 재정에 부담을 주는 사례는 막기 위해 외래의료이용량 기반 본인부담률 차등제 도입을 검토하기로 했다.

조규홍 보건복지부 장관이 8일 오후 서울 중구 프레지던트호텔에서 열린 건강보험 지속가능성 제고 및 필수의료 지원 대책(안) 공청회에서 기조 발언하고 있다. 보건복지부 제공

이 경우, 연간 365회 초과 외래이용에 대해 현재 평균 20%던 본인부담률을 90%까지 올리고 의료이용 모니터링, 의료기관 기획조사 등을 추진한다.

암 등 중증·희귀질환자가 중증질환이나 합병증 진료를 받을 때 낮은 본인부담률을 적용하는 산정특례 제도와 관련해 관련성이 낮은 경증 질환은 제외할 계획이다.

실손보험 보장이 관대해졌고 급여·비급여 병행진료로 인해 건보급여 지출 증가도 초래된 만큼 정부는 실손보험 지급기준 등을 개선하기로 했다.

건정심은 이날 확정한 건강보험 지속가능성 제고방안을 속도감있게 추진하는 한편 장기적으로는 구조 개혁 등 중장기 대책을 통해 지속가능성을 높이겠다는 방침이다.

적정한 의료 질과 재정건정성을 확보하기 위해 사후 보상, 성과기반 차등 보상 등 새로운 지불제도를 도입하는 한편 비급여 관리를 강화한다.

또한 병상 관리와 의료전달체계를 개선하며 적정 보험료와 국고지원 수준을 포함한 수입구조를 개편한다.

정부는 전문가, 의료계 및 국민과 소통을 통해 중장기 구조개혁 방안을 구체화해 올해 9월에 발표될 ‘건강보험 종합계획’(2024~2028)에 반영할 계획이다.

(서울=뉴스1)