산모-신생아 뒤바뀜 사고 주의…‘환자안전 주의경보’ 발령

의료기관평가인증원은 4일 ‘분만 시 정확한 산모 및 신생아 확인 필요’를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다고 밝혔다.(의료기관평가인증원 제공)

분만 후 확인 미흡으로 산모와 신생아가 뒤바뀌는 환자안전사고가 발생하고 있어 관련 기관이 주의를 당부했다.

의료기관평가인증원은 4일 ‘분만 시 정확한 산모 및 신생아 확인 필요’를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다고 밝혔다.

인증원은 새로운 유형의 사고가 발생했거나 환자 안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 경우, 동일하거나 유사한 사고의 재발을 방지하기 위해 환자안전 주의경보를 발령하고 있다.

한 병원 분만실 간호사는 환자 확인 없이 B 산모의 아기에게 A 산모의 인식밴드를 착용한 후 신생아실로 이동했고, 이후 전산 확인 중 오류를 발견해 올바른 인식밴드로 교환했다.

또 다른 병원 마취과 의사는 D 산모의 라벨을 C 산모 아기 인식밴드에 잘못 부착하고 인계장 기준으로 신생아를 인계한 후, 오류를 확인해 올바른 라벨로 교체했다.

이에 대해 인증원은 “경각심이 필요하다. 신생아가 뒤바뀌는 환자안전사고가 발생할 수 있어, 관련 확인 기준을 수립하고 분만 단계별 정확하게 확인하는 게 중요하다”고 강조했다.

또 신생아 확인 절차를 누락하지 않도록 체크리스트를 마련하는 등 다양한 방법을 활용해 안전사고를 예방해야 한다고 인증원은 당부했다.

서주현 중앙환자안전센터장은 “신생아 뒤바뀜 환자안전사고는 산모와 가족들에게 큰 충격을 줄 수 있으며 의료기관의 신뢰를 저해하므로 의료진의 각별한 주의가 필요하다”고 말했다.

(서울=뉴스1)