어지럼증-폐질환도 장해보험금 받는다

내년 4월부터 신규가입자 적용

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내년 4월부터 질병상해보험에 가입하는 계약자는 어지럼증과 폐질환을 겪을 경우 장해보험금을 지급받는다. 어지럼증과 폐질환은 일상생활에 지장을 주는 장해이지만 장해 판정 기준이 없어 지금까진 보험금을 받지 못했다.

금융감독원은 27일 이 같은 내용을 담은 보험업감독업무 시행 세칙 개정안을 발표했다. 금감원은 어지럼증과 폐질환 등 그간 장해보험금을 받지 못했던 질환을 장해분류 등급에 포함시켰다.

장해분류 등급은 질병상해보험에 가입한 계약자가 질병·상해로 몸이 다칠 때 보험사들이 보험금을 얼마나 지급할지 정하는 기준이다. 장해 정도에 따라 보장금액의 3∼100%까지 보험금이 지급된다.

하지만 어지럼증과 폐질환은 장해분류 등급에 병명이 기재돼 있지 않아 환자들이 보험금을 청구할 수 없었다. 귀 장해는 청각 기능에 문제가 생길 때만, 폐 장해는 폐를 이식하는 경우에만 등급이 부여됐기 때문이다. 내년 4월 신규 가입자부터 어지럼증은 보장금액의 10%, 폐질환은 보장금액의 15%를 받는다.

서영일 금감원 보험감리실 팀장은 “어지럼증과 폐질환을 앓고 있는 기존 가입자는 안타깝지만 병을 갖고 있는 상태에서 보험 계약 갱신을 하는 게 되므로 소급 적용을 받을 수 없다”고 말했다.

보험사와 계약자 간 분쟁 원인이 돼 온 불명확한 장해 판정 기준도 정비된다. 우선 상해로 얼굴에 흉터가 생길 경우 지금까지는 가장 큰 흉터를 기준으로 보험금이 산정됐다. 하지만 4월부터는 각 흉터의 길이를 모두 합해 보험금을 정한다. 흉터가 너무 심해 추상(추한 모습) 장해를 판단해야 할 경우에도 현재는 가장 큰 추상 장해를 기준으로 보험금을 책정하지만 앞으로는 머리와 목의 큰 흉터는 얼굴 흉터 크기의 절반으로 산정해 합산 평가한다.

불의의 사고로 식물인간이 될 경우에도 장해 평가 기준이 마련된다. 눈, 팔, 다리 등 각 신체부위의 장해 정도를 명확히 판단해 보험금 지급 여부를 결정하기로 했다. 시력 장해로 각막 이식술을 받은 환자는 현재 보험금을 받지 못하지만 앞으로는 각막 이식술을 받기 이전의 시력을 기준으로 보험금을 받는다.

이 외에도 △심장 기능을 잃은 경우엔 보험금 지급률을 100%(현행 75%)로 인상 △잘라낸 소장 길이가 3m 이상일 때(현행 소장의 75% 소멸 시) 장해 인정 △뇌 상해 이후 18개월(현행 24개월)이 지난 뒤 정신행동 장해를 판정하는 등의 내용이 개정안에 담긴다.

장해 검사 방법도 개선된다. 지금까진 ‘씹어 먹는 기능’의 장해 정도를 측정하는 방법이 없었는데 앞으로는 윗니와 아랫니의 맞물림 등을 진단해 판단한다. 말하는 기능 장해도 현재는 몇 가지 특정 발음을 할 수 있는지 여부로 판단하지만 언어평가검사와 자음정확도 검사를 신설해 분류하기로 했다.

개정안은 내년 2월 5일까지 홈페이지에 공개된다. 금감원은 사전예고 기간 중 보험업계와 계약자의 의견을 접수해 내년 4월부터 개정안을 확정 시행할 예정이다.

이창욱 금감원 보험감리실장은 “과거와 비교해 의료기술 등이 발달해 장해 정도를 명확히 알 수 있는 질환을 장해분류 등급에 포함했다”며 “지난해 3월부터 보험업계 태스크포스, 공청회 등을 통해 여러 이해관계자들의 의견을 수렴해 개정안을 만들었다”고 말했다.

송충현 기자 balgun@donga.com