［생활경제 카운슬링］輪禍부상때 의료보험 제외 경우는

▼문

교통사고로 다쳤을 때 의료보험 혜택을 받지 못할 때도 있다고 들었습니다. 어떤 경우가 그렇습니까.(다수 독자)

▼답

안전운전 의무 위반, 중앙선 침범, 음주 및 무면허 운전 등 도로교통법이나 교통사고처리특례법상 위법행위로 운전자 스스로가 다쳤을 때는 의료보험 급여를 받을 수 없습니다.

다만 밤에 무단횡단하는 사람을 피하려다 중앙선을 넘어 사고를 냈을 때처럼 불가항력의 사고로 다쳤을 때는 의료보험 혜택을 받을 수 있습니다.

교통사고 피해자는 가해차량이 가입한 자동차보험을 이용해 진료를 받지 않거나 가해자에게서 손해배상을 받지 않았다면 의료보험 급여를 받을 수 있습니다.

조합은 보험급여를 해주고 나중에 진료비를 가해자에게서 받아내게 됩니다. 진료비중 본인 부담분은 피해자가 우선 부담한 뒤 가해자에게 청구하면 됩니다. 피해자가 진료도중 가해자와 손해배상에 관한 합의를 보면 조합은 더이상 의료보험 급여를 하지 않습니다.

자동차보험으로 진료를 받을 때는 가해차량이 책임보험만 들었다면 보험급여 한도액까지는 자동차보험으로, 그 이상은 의료보험으로 처리할 수 있습니다.

가해 차량이 뺑소니치거나 보험에 가입하지 않았을 때는 책임보험 한도까지는 국가가 진료비를 대고 그 이상의 진료에 대해서는 의료보험 급여가 가능합니다.

가해차량이 종합보험에 가입했을 때는 의료보험보다 자동차보험으로 진료를 받는 것이 유리합니다. 의료보험으로 처리하면 식대, 자기공명장치(MRI)진료 등 비급여항목과 환자 본인부담금을 정산해야 하는 번거로운 절차가 뒤따르기 때문입니다. (자료제공:의료보험연합회 민원상담실 02―705―6195∼9)