천차만별 도수치료 ‘표준가격’ 도입…본인부담 95%로 높여

의료개혁 2차 실행방안 의결
체외충격파 등 과잉 비급여 진료
5세대 실손 가입자는 90% 내야
미용-성형 비급여-급여 병행 제한

노연홍 의료개혁특별위원회 위원장이 19일 서울 종로구 정부서울청사에서 열린 제8차 의료개혁특별위원회 회의에서 모두발언을 하고 있다. 2025.3.19 (서울=뉴스1)

도수치료 등 건강보험이 적용되지 않는 일부 비급여 진료에 대한 ‘표준 가격’이 정해진다. 실손의료보험에 가입해도 표준 가격이 정해진 일부 비급여 진료에 대해선 환자 부담금이 진료비의 90% 수준으로 높아진다.

대통령직속 의료개혁특별위원회는 19일 이 같은 내용이 포함된 의료개혁 2차 실행 방안을 심의·의결했다. 정부는 과잉 진료 우려가 큰 비급여 진료 항목을 ‘관리급여’로 지정하고 가격과 진료 기준 등을 정할 방침이다. 도수치료, 체외충격파, 영양주사 등 진료량이 많거나, 치료 효과에 비해 무분별하게 과잉 진료가 많은 비급여 항목들이 의료계와 수요자 등의 논의를 거쳐 관리급여로 지정될 것으로 보인다.

관리급여로 지정되는 진료 항목은 건강보험이 5%를 지급하고 나머지 95%를 환자가 부담하게 된다. 예를 들어 정부가 도수치료를 관리급여로 지정하고 적정가를 회당 10만 원으로 정하면 환자가 지불해야 하는 금액은 9만5000원이다. 5세대 실손보험은 자기부담률과 건보 본인부담률이 연동돼 5세대 실손보험 가입자는 최종적으로 9만 원을 내야 할 것으로 보인다. 다만 1~4세대 실손보험 가입자는 관리급여가 급여로 간주돼 이들이 부담해야 하는 금액은 기존보다 내려갈 수도 있다. 금융위원회 관계자는 “3세대 실손 가입자의 경우 회당 10만 원인 비급여가 관리급여로 전환될 경우 자기부담금은 1만9000원이다”라고 말했다.

미용이나 성형 목적으로 비급여 진료를 하면서 실손보험을 활용하려고 불필요하게 급여 진료를 병행하는 경우 제한되는 종목이 늘어난다. 예를 들어 백내장 수술과 다목적렌즈 삽입술을 함께 진행한다면 기존에는 백내장 수술에 한해 건강보험이 적용됐지만 앞으로는 두 수술 모두 환자가 부담해야 할 것으로 전망된다.

실손보험 상품 구조도 개편된다. 5세대 실손보험은 외래 진료의 경우 급여 항목에 건강보험과 같은 본인부담률이 적용된다. 비중증 환자가 권역응급센터 응급실을 외래로 이용해 진료비가 10만 원이라면 건강보험만 적용했을 때는 진료비 9만 원을 부담해야 한다. 4세대 실손보험에 가입한 경우 환자가 부담해야 하는 최종 진료비는 1만8000원 수준이다. 향후 5세대 실손보험 가입자의 최종 진료비는 8만1000원이 된다. 입원은 중증이 많고 남용 우려가 적다고 판단해 기존 20%의 본인부담률을 유지하기로 했다.

5세대 실손보험은 비급여에 대해 중증과 비중증 특약을 구분해 가입할 수 있다. 비중증 비급여 특약의 경우 보험료가 내려갈 가능성이 있는 대신 본인부담률이 올라가고 보장한도가 축소된다. 중증 비급여 특약에는 연간 자기부담금 한도가 신설돼 과도한 본인부담금이 발생할 경우 가입자가 초과분을 보상받을 수 있게 된다. 보건복지부 관계자는 “특약 적용 시기와 자기부담금 한도는 조만간 금융위가 구체적인 안을 발표할 예정”이라고 설명했다.