“암보험 가입자에 요양병원비 줘야”

금감원 결정… “암 치료위해 입원”
“실제 치료목적인지 판별 어려워”… 삼성생명 등 보험업계 지급 꺼려

금융감독원이 사전 치료를 목적으로 요양병원에 입원한 암 환자에게도 보험금을 지급하도록 결정하면서 암보험의 요양병원 입원비 지급을 둘러싼 논란이 계속될 것으로 보인다. 금감원의 결론에도 보험사들은 “실제 암 치료를 위한 입원인지 판단하기 힘들다”며 보험급 지급을 꺼리고 있는 실정이다.

19일 금융당국에 따르면 금감원 산하 분쟁조정위원회(분조위)는 전날 삼성생명 암보험 가입자 A 씨가 제기한 보험금 청구 분쟁과 관련해 “보험금을 지급하라”는 결정을 내렸다. 분조위는 “추가 항암 치료를 앞두고 필수적인 치료를 받기 위해 입원한 것은 보험금 지급 사유에 해당한다”고 판단했다. 요양병원에 입원해 항암 치료를 위한 사전 치료를 받는 것도 약관에 명시된 보험금 지급 기준인 ‘암의 직접적인 치료를 목적으로 입원했을 때’에 포함된다고 판단한 것이다.

요양병원 입원비 지급을 둘러싼 소비자 분쟁은 생명보험업계의 뜨거운 논란거리다. 요양병원에 입원한 암 환자는 늘고 있지만 암보험 약관의 입원비 지급 기준이 분명하지 않아 이를 둘러싼 분쟁이 크게 늘고 있기 때문이다. 현재 금감원에 접수된 암보험 관련 분쟁 800여 건 중 절반이 이에 해당할 정도다.

금감원은 보험사와 가입자의 갈등이 커지자 올해 6월 입원비 지급 가이드라인을 제시했다. △말기암 환자가 입원한 경우 △항암치료 중 입원한 경우 △악성종양 절제 후 입원한 경우 등 세 가지 유형은 보험사가 요양병원 입원비를 지급해야 한다고 권고했다.

하지만 항암치료 전후 요양병원에서 진행되는 면역력 강화 치료나 민간요법 등을 암 치료를 위한 필수적인 의료 행위로 인정하느냐는 문제가 남아 있다. 이번에 A 씨에 대한 분조위 결론도 이 세 가지 유형에 해당되지 않는 사례다. 한 보험사 관계자는 “항암치료는 2, 3년씩 주기적으로 진행되는 경우가 많은데 그때마다 요양병원에 입원해 치료받는 것에 대해 모두 보험금을 지급하라는 것은 부당하다”고 지적했다. 삼성생명은 A 씨에 대한 분조위의 결정문을 구체적으로 검토한 뒤 보험금 지급 여부를 결정할 방침이다.

박성민 기자 min@donga.com