‘실손보험 대수술’ 차관급 협의체 구성

연말까지 개편… 과잉진료 차단
비급여 코드 통일-즉시 청구제 도입… 자기부담금 높이는 방식은 배제

정부가 3200만 명이 가입해 ‘제2의 건강보험’으로 통하는 실손의료보험 제도를 연말까지 전면 개편하기로 했다. 병원의 과잉진료와 보험 가입자들의 무분별한 의료쇼핑이 맞물려 보험료가 급등하는 악순환이 계속되고 있기 때문이다. 정부는 병원과 보험 소비자들의 도덕적 해이를 막고 보험료 체계를 현실화하는 방안에 초점을 맞추기로 했다.

정부는 18일 정은보 금융위원회 부위원장과 방문규 보건복지부 차관이 주재하고 기획재정부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 관계 부처 및 기관들이 참여하는 ‘실손의료보험 제도 정책협의회’를 출범시켰다. 실손보험 문제를 차관급 협의체에서 논의하는 것은 이번이 처음이다.

실손보험은 최근 몇 년간 일부 의료기관과 보험 가입자들이 과잉진료를 일삼은 탓에 손해율(보험료 수입 대비 보험금 지급 비율)이 급등하고, 보험사들이 이를 만회하기 위해 보험료를 인상하는 문제가 반복되고 있다. 2011년 109.9%였던 손해율은 지난해 124.2%로 치솟았고 보험료는 올 들어서만 25.5% 급등했다. 금융위 관계자는 “그동안 보험료만 내고 보험금을 한 번도 받지 않은 2500만 명의 선량한 가입자들이 보험료 인상의 피해를 입고 있다”며 “이런 구조를 개선하지 않으면 수년 내에 실손보험료가 지금보다 2배 이상 올라 제도 자체가 유지되기 힘들 것”이라고 말했다.

협의회는 이를 해결하기 위해 실손보험과 관련한 기초적인 통계조차 마련되지 않은 만큼 관련 통계시스템을 우선적으로 구축하기로 했다. 또 병원마다 제각각인 비급여 진료의 명칭(코드)을 표준화할 방침이다. 진료 코드가 통일되면 보험금 청구 정보가 쌓여 환자에게 도수치료 같은 고가 진료를 과다하게 권유하는 병원을 걸러낼 수 있다. 또 가입자들이 보험사에 별도로 진료 영수증 등을 보낼 필요 없이 진료 받은 병원에서 즉시 보험금을 청구할 수 있는 ‘간편 청구’ 시스템도 도입할 예정이다.

아울러 실손보험 상품이 보장하는 위험 범위에서 적정 위험률을 반영해 합리적인 보험료를 산정하는 방안도 마련하기로 했다. 다만 실손보험의 자기부담금을 높여 과잉진료를 막는 방식은 배제하기로 했다.

정임수 기자 imsoo@donga.com