암보험, 계약 뒤 90일 지나야 효력

암보험 100% 활용하기

주부 김모 씨(46·여)는 최근 유방암 진단을 받고 대학병원에서 수술을 받았다. 김 씨는 수술로 체력이 떨어진 상태에서 항암 및 방사선 통원 치료를 받던 중 피로가 쌓여 병원에 또 입원하고 말았다. 김 씨는 기존에 가입했던 암 보험으로 입원비를 내기 위해 보험사에 문의했지만 “직접적인 암 치료 목적으로 입원한 게 아니다”라는 이유로 입원비를 받지 못했다.

많은 소비자가 암 보험에 가입하면 암과 관련한 모든 치료비를 보장받을 수 있는 것으로 알고 있다. 하지만 김 씨의 사례처럼 암 수술 뒤 입원치료를 받을 경우 치료 목적에 따라 보험금이 지급되지 않는 경우가 있어 분쟁으로 번지기도 한다.

암 보험은 암 진단이 확정되면 1회에 한해 암 진단비를 주고 암 치료 목적으로 입원할 경우 120일 한도로 입원비를 지급하는 상품이다. 금융당국과 보험업계에 따르면 암 보험은 계약일로부터 90일이 지난 뒤부터 효력을 갖는다. 그 이전에 암 진단 확정을 받았다면 보험은 무효 처리된다. 이는 보험 가입 전에 이미 암이 발견됐거나 암이 의심되는 계약자가 보험에 가입하는 걸 방지하기 위해서다. 단, 어린이암보험은 보험료를 낸 날부터 보험금이 지급된다.

계약 뒤 90일이 지났다 해도 상품에 따라 계약일로부터 1, 2년 이내에 암 진단을 받으면 계약한 보장금액의 50%를, 유방암은 계약 90∼180일 이내에 발견될 경우 보장금액의 10%만 주는 보험사가 많아 약관을 잘 확인해야 한다. 다른 암과 비교해 완치 확률이 높은 갑상샘암, 제자리암(암세포가 상피에만 존재하는 경우) 등은 일반 암 진단비의 10∼30%를 지급하는 게 일반적이다.

도종택 금융감독원 분쟁조정국 부국장은 “암 진단 확정일은 조직검사 시행일이나 의사가 진단서를 발급한 날이 아니라 조직검사 결과가 나온 날”이라며 “보통 진단서 발급일과 조직검사 결과가 나온 날이 같지만 하루 이틀 차이가 날 때도 있어 유의해야 한다”고 말했다.

암 입원비는 암의 직접적인 치료를 목적으로 병원에 입원할 때만 받을 수 있다. 보험사는 법원 판례에 따라 종양을 제거하거나 종양의 크기를 줄이기 위한 수술, 방사선 치료, 항종양 약물치료 등으로 입원하는 경우 입원비를 지급한다.

암 치료를 마친 뒤 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위해 입원한 경우엔 입원비가 나오지 않는다. △암 환자의 면역력 강화를 위한 항암요법 △고주파온열 등 효과가 확인되지 않은 암치료 △암 수술 뒤 복통 식욕부진 치료 등이 대표적인 예다.

물론 계약자와 보험사 간에 입원 목적을 어떻게 볼 것인지 이견이 있을 수 있다. 이 경우 보험사가 입원 병원의 의사가 아닌 다른 의사의 도움을 받아 ‘직접 치료 목적의 입원’ 여부를 확인할 수 있다. 보험 표준약관은 “보험 수익자와 보험사가 보험금 지급 사유에 합의하지 못할 땐 함께 제3의 종합병원 소속 전문의를 선정해 그의 의견을 따를 수 있고 비용은 보험사가 부담한다”고 규정하고 있다.

본인이 가입한 암 보험의 종류와 세부 보장 내용은 금감원이 운영하는 금융소비자정보 포털사이트 파인(fine.fss.or.kr)에 접속한 뒤 ‘내 보험 다보여’ 또는 ‘보험가입 조회’ 메뉴를 통해 확인할 수 있다.

송충현 기자 balgun@donga.com