[단독]지난해 건보 부당청구 환수액 552억원…전년의 6배 이상 급증

코로나19 기간 진찰료 환수 영향

부당청구된 건강보험 급여를 환수한 금액이 지난해 552억 원으로 전년 대비 6배 이상 급증한 것으로 나타났다. 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19) 기간 진행된 백신 접종 진찰료 중복 청구, 재택치료 지침 위반 사례 등에 대해 환수가 이뤄진 영향으로 보인다.

서울 시내 국민건강보험공단 모습. 2022.08.30. 서울=뉴시스

14일 국회 교육위원회 강경숙 조국혁신당 의원이 국민건강보험공단으로부터 받은 ‘요양기관 방문확인 실시 현황’ 자료에 따르면 공단이 병·의원과 약국 등 의료기관을 방문 조사해 부당 청구된 급여를 환수한 금액은 지난해 552억1200만 원에 달했다. 2020년 27억8900만 원, 2021년 71억8500만 원, 2022년 83억3300만 원, 2023년 83억7400만 원에서 지난해 급격히 늘어난 것이다. 환수 기관 수 또한 2020년 141곳, 2021년 371곳, 2022년 363곳, 2023년 346곳에서 지난해 678곳으로 2배 가까이 증가했다.

지난해 환수액과 기관이 늘어난 이유로 2023년 하반기부터 진행된 코로나19 기간 진료비 조사가 꼽힌다. 건보공단은 2023년 10월부터 지난해 5월까지 전국 의료기관 8000여 곳을 상대로 2020년 2월부터 2022년 6월까지 코로나19 기간 진료비를 부당하게 청구했는지 조사했다. 이와 함께 같은 기간 재택치료에 참여한 의료기관 6000여 곳을 대상으로 부당청구가 있는지 들여다 봤다.

코로나19 기간 진료비 부당청구 사례로는 코로나19 백신 접종 과정에서 진찰료를 중복 청구하거나, 하루 2회 모니터링을 진행해야 하는 재택의료 지침을 위반하고 급여를 청구한 사례 등이 포함됐다. 해외 출국을 위해 필요한 진단서를 발급하는 과정에서 시행된 코로나19 진단검사비를 청구한 경우에도 환수 대상이 됐다. 당시 코로나19 대응 지침에 따르면 해외 출국 목적으로 실시한 진단검사는 급여 청구를 할 수 없다.

29일 서울시내 국민건강보험공단을 찾은 시민들이 업무를 보고 있다. 2025.08.29. 서울=뉴시스

건보공단은 의료기관이 급여 부당청구를 하게 되는 주요한 이유로 “진찰료, 검사 등 급여기준에 대한 착오로 잘못 청구하는 경우가 많다”고 설명했다. 대한의사협회 관계자는 “환자가 오후에 배정돼 하루에 2번 전화해야 하는 재택진료 지침을 지키지 못한 경우, 밤에 병원이 아니라 집에서 전화했는데 기록에는 누락된 경우 등이 많았다”고 말했다.

현재 건보공단은 △환자의 부당 청구 신고 △내부 고발 △출입국 기록 대조 등 공단 전산 점검 △수사 기관의 수사 결과 통보나 국민권익위원회 등의 조사 요청 등을 통해 부당 청구를 적발하고 있다.

그러나 내부 인력 부족, 조사권 부재 등으로 인해 피해자인 환자가 부당 청구를 입증해야 하는 경우도 발생하고 있다. 서울 영등포구에 거주하는 김모 씨(32)는 올해 7월 건보공단으로부터 지난해 2월 해외에 체류 중이던 기간 동안 경기 광주에 있는 치과 의원에서 진료를 받은 기록이 있다며 진료를 받은 적이 없다는 사실을 소명하라는 통지서를 받았다. 김 씨는 “부당 청구를 한 치과에서는 적반하장으로 내가 진료를 받은 CCTV를 갖고 있다고 말해 황당했다”고 말했다.

강 의원은 “부당청구 적발과 환수 과정에서 환자가 불필요한 부담을 지지 않도록 제도적 보완이 필요하다”며 “공단이 부당 청구 여부를 신속하게 확인하는 것도 중요하지만, 병원 자체적으로도 부당청구 사례가 재발되지 않도록 내부 관리와 점검을 강화해야 한다”고 강조했다.

조유라 기자 jyr0101@donga.com