[단독]‘의료쇼핑’에 건보 2.3조 줄줄… 年150회 넘게 진료 20만명

年365회 넘어야 본인 부담 커져
올해만 1297회 진료받은 사람도
“건보 재정 우려… 기준 강화해야”

서울의 한 대학병원을 찾은 내원객들이 진료를 기다리고 있다. 뉴스1

대구에 사는 40대 최모 씨는 올해 1∼10월 총 1297회 외래 진료를 받았다. 하루 평균 의료기관 4.3곳을 다니며 ‘의료 쇼핑’을 한 셈이다. 하루에 정형외과, 신경외과, 내과, 한의원 등 8곳에서 진료를 받기도 했다. 대부분 관절통과 편두통을 호소하며 물리치료를 받거나 주사, 침을 맞았다.

최 씨의 외래 진료비 총액 2579만 원 중 건강보험 재정으로 나간 국민건강보험공단 부담금은 1177만 원이다. 최 씨는 지난해에도 2041회 외래 진료를 받으며 진료비 3834만 원을 썼다. 이 가운데 건강보험이 지원한 금액은 2577만 원이었다.

9일 보건복지부에 따르면 올해 1∼9월 365회 이상 외래 진료를 받아 ‘본인부담 차등제’ 적용을 받는 건강보험 가입자는 102명으로 집계됐다. 지난해 7월부터 무분별한 의료 이용을 막기 위해 본인부담 차등제가 시행되면서 연 외래 진료 횟수가 365회를 넘으면 초과 진료에 대한 본인부담률을 90%로 높였다. 아동, 임산부, 중증질환, 희귀·중증난치질환, 중증 장애인 등은 제외된다. 지난해 7∼12월 365회 초과 외래 이용자 71명 중 53명이 본인부담 차등제를 적용받았다.

의료 현장에선 과도한 의료 이용을 막기 위해 차등제 적용 기준을 강화해야 한다는 목소리가 나온다. 지난해 외래 진료 200회 초과 환자는 6만1603명으로 건강보험 재정으로 충당한 진료비는 약 5624억 원에 이른다. 범위를 150회 초과로 넓히면 대상 환자는 20만300명, 건보공단 부담금은 약 2조3415억 원까지 늘어난다.

정재훈 고려대 예방의학교실 교수는 “건강보험 재정이 지속 가능하려면 불필요한 의료 이용 제한은 피할 수 없다”며 “점차 본인부담 차등 기준을 강화해야 한다”고 말했다. 복지부는 차등제 적용 기준을 ‘연 200∼300회 초과’로 점차 강화하는 방안을 검토 중이다.

[단독]열달 799번 주사, 하루 6번 물리치료… 과다 외래 기준 손본다

‘의료쇼핑’에 건보재정 줄줄
90% 부담 年365회 초과는 줄고… 年200회 초과 2년새 7.7% 늘어
일부 환자 무분별 외래 이용 여전
年200회 이상 본인부담 강화 검토… “고령 의료기반 지원 우선” 지적도

#1. 전남 목포에 사는 40대 박모 씨는 올 7월 2일 동네 병원에서 급성 위염으로 진통제 주사를 맞았다. 이어 정형외과에서도 어깨 회전근개증후군 치료를 위해 같은 성분의 진통제를 처방받았다. 박 씨는 이 외에도 병원 4곳을 돌며 두통과 허리 요추 염좌, 관절통 진료를 받았다. 박 씨가 이날 의료기관 6곳에서 맞은 진통제 주사는 6개, 항생제 등을 포함하면 9개에 이른다. 그는 올해 1∼10월 외래 진료에서 총 799회 주사 치료를 받았다. 올해 박 씨의 총 외래 진료비 2671만 원 중 건강보험 재정에서 나간 돈은 1016만 원이다.

#2. 서울에 거주하는 60대 이모 씨는 올해 물리치료를 총 547회 받았다. 3월 27일에는 의료기관 6곳을 돌며 목, 허리, 어깨, 발목 등의 물리치료를 받았다. 올 총 외래 진료비 1061만 원 중 786만 원이 건강보험 부담금이다. 이 씨는 2023년 995회, 지난해에도 1159회 물리치료를 받았다.

연 365회 초과 외래 이용 환자의 본인부담률을 90%로 높이는 ‘본인부담 차등제’ 시행이 2년 차를 맞았지만, 일부 환자의 무분별한 외래 이용은 근절되지 않고 있다. 다만 올해 외래 이용이 365회를 초과하는 환자는 크게 줄어들 것으로 보인다. 지난해 연 365회 초과 이용자는 2285명이었는데, 올해는 9월 19일 진료분까지 본인부담 차등제 적용 대상이 102명으로 집계됐다. 보건복지부 관계자는 “연말까지 차등제 적용 대상이 더 늘어나겠지만, 2000명 이상이었던 예년보단 크게 줄어들 것”이라고 말했다.

● 연 200회 초과 외래 이용, 2년새 7.7% 늘어

복지부와 국민건강보험공단은 연 180회 이상 외래 진료를 받은 환자에게 ‘본인부담금이 늘어날 수 있다’는 내용의 안내문을 보낸다. 이후 365회 초과 이용이 확인된 시점부터 즉시 본인부담률 90%가 적용된다. 평균 외래 본인부담률은 20%인데, 과다 이용 환자에겐 비용 부담을 크게 높인 것이다. 건보공단에 진료 내용이 접수되기까지 시차 탓에 미처 90% 본인부담률이 적용되지 않은 외래 이용도 늘어난 본인부담금을 사후 징수 형태로 환수한다.

본인부담이 커지자 과다 외래 이용 환자들의 병원 방문도 줄었다. 박 씨는 본인부담 차등제 적용 전인 7월 15일까지 월평균 97회 외래 진료를 받았는데, 이후 9월 말까지는 월평균 68회로 외래 이용이 약 30% 감소했다. 이 씨 역시 같은 기간 외래 이용 횟수가 월평균 77회에서 18회로 77% 급감했다.

무분별한 의료 쇼핑 근절을 위해선 병원 이용 문턱을 더 높여야 한다는 게 정부 판단이다. 연간 200회 초과 외래 이용 환자는 2022년 5만7217명에서 지난해 6만1603명으로 7.7% 늘었다. 공단 부담금은 총 5624억 원으로 2년 만에 11.8%(595억 원) 증가했다. 1인당 나랏돈이 913만 원 쓰였다. 지난해 국민 1인당 외래 이용 19.5회, 총 외래 진료비 106만 원 중 76만 원을 건보 재정에서 부담한 것과 비교하면 차이가 크다.

● “본인부담 상향 기준, 200∼300회로 강화 검토”

본인부담 차등제 강화를 두고선 진통이 예상된다. 의료계 내부에서도 과다 이용 기준을 놓고 100회부터 365회까지 의견이 분분하다. 복지부는 향후 기준을 200∼300회로 낮추는 방안을 검토 중이다. 이혜진 분당서울대병원 가정의학과 교수는 “과다 외래 이용 대다수는 고령층의 통증 관리다. 건강보험 재정은 의료비 지원이 더 필요한 환자에게 써야 한다”고 지적했다.

다만 외래 이용 제한만이 능사가 아니라는 지적도 나온다. 재택 의료 등 노년 의료 기반을 강화해 만성질환에 시달리는 고령층이 병원에 덜 가도록 유도하는 게 바람직하다는 것이다. 김새롬 인제대 의대 예방의학과 교수는 “불필요한 과다 외래 이용이 일부 있다”면서도 “노인 돌봄과 의료 기반이 부실한 상황에서 경제적 불이익으로 병원 이용을 막는 것은 행정 편의적인 발상”이라고 우려했다.



박성민 기자 min@donga.com