서울 시내의 한 정형외과의 모습. 2024.11.5 뉴스1
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기존 실손의료보험보다 보험료가 절반 이상 줄어든 5세대 실손보험이 6일 출시된다. 늘어난 보험료가 부담스러운 1·2세대 가입자는 5세대로 갈아타면 3년간 보험료를 최대 80% 이상 아낄 수 있다. 하지만 병원에 자주 간다면 기존 실손을 유지하는 게 낫다. 보험료가 싸진다고 5세대로 갈아탈 경우 이전과 같은 보장을 못받을 수 있기 때문이다.
5세대는 도수치료와 비타민·영양주사 등 일부 비중증 비급여 치료는 보장에서 빠진다. 대신 중증 비급여 보장은 두터워졌다. 또 보험료가 낮아지는 대신 개별 의료 이용 때 환자가 부담하는 비용은 늘어나도록 설계됐다. 임신·출산, 발달장애 관련 급여 의료비는 새롭게 보장된다.
● 도수치료 빼고 출산-육아 보장 더했다
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5세대는 건강보험 적용이 안 되고 중증 질환이 아닌 치료의 보장을 축소해 보험료 부담을 덜어냈다. 건보 적용 치료 및 중증 질환 등 필수 보장은 강화했다. 기존 실손보험은 도수 치료, 체외충격파 등 근골격계 물리치료와 신데렐라 주사, 마늘 주사 등 비급여 주사제 등까지 광범위하게 보장했다. 병원 과다 이용으로 보험료도 지속적으로 오르면서 병원을 자주 가지 않는 가입자들이 상대적으로 피해를 봤다. 금융당국에 따르면 전체 지급액의 약 74%는 상위 이용자 10%가 가져간 것으로 나타났다.
5세대는 급여 입원의 경우 현행처럼 자기부담률을 20%로 일괄 적용했다. 중증질환이나 수술 등 의료비 부담이 높고 필요에 의한 경우가 많기 때문이다. 특히 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비를 새로 보장하기로 했다. 금융위는 “저출생 시대에 출산·육아 관련 필수 의료비 보장을 강화한다는 차원”이라고 설명했다.
5세대 비급여는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 나누고 보상한도와 자기부담률를 다르게 했다. 필수 치료 지원 성격인 중증 비급여는 ‘한도 5000만 원·자기부담률 30%’인 현행 보장 틀을 유지한다. 또 상급종합병원·종합병원에 입원할 때 환자의 자기부담금을 연간 500만 원까지만 내게 하고 나머지는 보험사가 지원하는 ‘자기 부담 상한’을 신설했다. 중증 질환에 따른 고액의 비급여 치료비에 대해 소비자 보호 기능을 더욱 강화한 것이다.
반면 비중증 비급여는 보장한도를 현행 5000만 원에서 1000만 원으로 낮추고, 자기부담률은 현행 30%에서 50%로 높인다. 전현욱 금융감독원 보험상품분쟁2국 팀장은 “자기부담률이 높아져 과다한 의료 이용을 억제할 것”이라고 전망했다.
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소비자들은 보험사를 방문하거나 설계사, 인터넷, 콜센터 등을 통해 5세대 실손 가입을 신청할 수 있다. 기존 1∼4세대 가입자는 별도 심사 없이 5세대 실손으로 전환할 수 있다. 계약을 전환한 이후 보험금 수령이 없다면 6개월 이내에 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.
비싼 보험료로 해지를 고민하고 있는 1·2세대 가입자라면 11월부터 시행되는 ‘선택형 할인특약’이나 ‘계약전환 할인제도’를 이용할 수 있다. 선택형 할인특약에 가입하면 △근골격계 물리치료·체외충격파 치료 및 비급여 주사제 보장 제외 △비급여 자기공명영상장치(MRI)·자기공명 혈관조영술(MRA) 등 보장 제외 △자기부담률 20% 적용 및 보험료 할인 등을 선택함으로써 보험료를 할인받는다.
이동엽 금융위 보험과장은 “중복 선택이 가능하며 만약 3가지 옵션을 모두 선택한다면 보험료 할인율은 약 30∼40%가 될 것”이라고 말했다.
계약전환 할인제도의 경우 기존 계약을 5세대로 전환하면 보험료를 3년간 50% 할인해준다. 이렇게 되면 1·2세대 가입자는 최종적으로 3년간 80%가 넘는 보험료를 할인받을 수 있다는 계산이 나온다. 3년이 지나도 갈아탄 5세대가 기존 1·2세대 실손보다 50%이상 저렴하다.
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이 과장은 “가입자가 자기 상황에 맞는 선택을 해야한다”며 “연간 1·2세대 가입자 80만 명이 높은 보험료 때문에 보험을 해지하는 상황인데 이런 가입자라면 이번 혜택을 받을 수 있을 것”이라고 말했다.
전주영 기자 aimhigh@donga.com