암보험 100% 활용하기
많은 소비자가 암 보험에 가입하면 암과 관련한 모든 치료비를 보장받을 수 있는 것으로 알고 있다. 하지만 김 씨의 사례처럼 암 수술 뒤 입원치료를 받을 경우 치료 목적에 따라 보험금이 지급되지 않는 경우가 있어 분쟁으로 번지기도 한다.
암 보험은 암 진단이 확정되면 1회에 한해 암 진단비를 주고 암 치료 목적으로 입원할 경우 120일 한도로 입원비를 지급하는 상품이다. 금융당국과 보험업계에 따르면 암 보험은 계약일로부터 90일이 지난 뒤부터 효력을 갖는다. 그 이전에 암 진단 확정을 받았다면 보험은 무효 처리된다. 이는 보험 가입 전에 이미 암이 발견됐거나 암이 의심되는 계약자가 보험에 가입하는 걸 방지하기 위해서다. 단, 어린이암보험은 보험료를 낸 날부터 보험금이 지급된다.
도종택 금융감독원 분쟁조정국 부국장은 “암 진단 확정일은 조직검사 시행일이나 의사가 진단서를 발급한 날이 아니라 조직검사 결과가 나온 날”이라며 “보통 진단서 발급일과 조직검사 결과가 나온 날이 같지만 하루 이틀 차이가 날 때도 있어 유의해야 한다”고 말했다.
암 입원비는 암의 직접적인 치료를 목적으로 병원에 입원할 때만 받을 수 있다. 보험사는 법원 판례에 따라 종양을 제거하거나 종양의 크기를 줄이기 위한 수술, 방사선 치료, 항종양 약물치료 등으로 입원하는 경우 입원비를 지급한다.
암 치료를 마친 뒤 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위해 입원한 경우엔 입원비가 나오지 않는다. △암 환자의 면역력 강화를 위한 항암요법 △고주파온열 등 효과가 확인되지 않은 암치료 △암 수술 뒤 복통 식욕부진 치료 등이 대표적인 예다.
물론 계약자와 보험사 간에 입원 목적을 어떻게 볼 것인지 이견이 있을 수 있다. 이 경우 보험사가 입원 병원의 의사가 아닌 다른 의사의 도움을 받아 ‘직접 치료 목적의 입원’ 여부를 확인할 수 있다. 보험 표준약관은 “보험 수익자와 보험사가 보험금 지급 사유에 합의하지 못할 땐 함께 제3의 종합병원 소속 전문의를 선정해 그의 의견을 따를 수 있고 비용은 보험사가 부담한다”고 규정하고 있다.
송충현 기자 balgun@donga.com