圣弗朗西斯科航空事故，应调查机体-设施问题

根据世界航空运送协会的统计调查，去年的飞机事故，由250万次飞行当中只发生过一次。这给了我们一个启示，人类制造的运送手段中，飞机是最为安全的手段。然而，一旦发生飞机事故就会成为大型事故，因此有必要彻底分析事故的原因。因此，如果要好好进行事故的分析，就应该展开所有项目后，找寻出与事故相连的因素或项目。

英国心理学者詹姆斯的“瑞士芝士模型”就是可以用多种角度分析这种飞机事故的理论。根据这种模型，事故并不是因为某一个阶段的失误而发生的，而是并不深刻事件的连续性结果。即飞机事故为操纵师的过失、航空设施的麻痹、飞机的缺陷、控制员的不注意等结合了多种阶段失误的结果。

美国联邦交通安全委员会（NTSB）委员长当初表示“要发表最终的调查结果，需要1年多的时间”。但他于11日（当地时间）在圣弗朗西斯科召开的发布会上表示“根据到现在调查到的结果，引擎和自动导航装置、飞行指示器、自动输出装备等发动没有非正常”。他从事故发生的自始至终，坚持表示没有机体缺陷或异常，而只注重操纵师的过失。为此，美国媒体还添油加醋地嘲讽操纵师的姓名，说是操纵师的错误。

而且国内的部分媒体强调了操纵事故飞机的副机长的波音777云航经历还不到50个小时，报道说事故发生是因为操纵师的操纵经验欠缺，但这脱离了本质。对操纵师来说，机种的变更是家常便饭的事情，全世界的机种变更程序差别不大。特别是，韩国的航空安全曾在2008年国际民间航空机构（ICAO）评价当中，被认定为世界最高水准。

美国NTSB未指认为事故原因的飞机缺陷、恶劣的机场现实等，有必要会看与飞机云航有关的多种因素。虽然最新飞机的性能优秀，有着防备于非常情况的多种对策，但会看最近波音公司接连发生的事故，就不能完全排除机体缺陷。而且，各国的操纵师协会所提到过的圣弗朗西斯科机场，是被很多操纵师评为臭名远扬的机场。

一般的机场跑道对比安全地带（为安全着陆的多余部分）很短的一点，和自动主动诱导装置（Glide Slop）并没有好好运转的一点也可能是事故发生的一种原因。

人类所指定的程序、规定、法律并不是完美的。这所有的状况是因多维因素的作用导致了事故的发生，美国航空当局和NTSB也很难否认这一点。如果这当中的有一个得到了预防措施，那就应该不会连接到事故的发生。

因此，虽然很痛心，但是应该通过正确的原因调查来防止类似的事故再次发生才是事故调查的目的。这也是对事故中遇难的乘客最有礼貌的事情。