병원 외래진료 연 300회 넘으면…진료비 90% ‘본인 부담’

건강보험법 시행령 일부 개정 입법예고
실시간 요양급여내역 확인 시스템 구축

5일 서울시내 국민건강보험공단 민원실에서 시민들이 상담을 받고 있다. 월급으로 1억2700만원 이상 받는 초고소득 직장인은 올해부터 월 460만원에 육박하는 보험료를 내야 한다. 본인부담금 기준으로 작년보다는 약 9만원 정도 오른 금액이다. 보건복지부가 행정예고한 ‘월별 건강보험료액의 상한과 하한에 관한 고시’ 일부 개정안에 따르면, 2026년 건강보험 직장가입자의 보수월액(월급 기준) 보험료 상한액은 작년 900만8340원에서 올해 918만3480원으로 17만5140원 인상된다. 이는 2026년 1월부터 12월까지 적용된다. 2026.01.05 뉴시스

내년부터 연간 병원 외래진료 횟수가 300회를 넘으면 진료비 90%를 본인이 부담해야 한다.

보건복지부는 이 같은 내용을 담은 국민건강보험법 시행령 일부 개정령안을 입법예고했다고 3일 밝혔다.

이번 개정은 과도한 외래진료 이용을 방지해 건강보험 재정 부담을 막고자 하는 취지에서 마련됐다.

현재는 1년 동안 병원 외래진료를 365회 초과로 받을 경우 본인이 초과분에 대한 요양급여비용 총액의 90%를 부담하도록 하고 있다. 개정안은 이를 연간 300회로 기준을 낮췄다. 다만 아동, 임산부, 중증질환자, 희귀난치성질환자 등 복지부 장관이 정하는 불가피한 사유가 있는 환자는 예외로 인정받을 수 있다.

이를 실시간으로 관리하기 위한 요양급여내역 확인 시스템도 구축하고 운영한다. 건강보험심사평가원이 이를 운영한다. 외래진료 현황을 실시간으로 파악해 과도한 의료이용을 방지하겠다는 것이다.

또 직장가입자의 건강보험료 납입 부담을 완화하기 위한 내용도 담겼다.

직장가입자의 건강보험료 연말정산 관련 통보기한이 연장된다. 기업이나 사업주가 직장가입자의 월급 정보 등 공단에 알려야 하는 통보 기한이 3월10일에서 3월31일로 변경된다.

연말정산 등에 따라 추가 납부해야 하는 보험료의 분할납부 신청 기준도 완화된다. 기존에는 연말정산으로 추가 납부해야 하는 보험료가 당월 보험료보다 많을 때만 분할 납부가 가능했으나, 이를 직장가입자의 월별 보험료의 하한액 수준으로 정했다.

이와 함께 시행규칙 개정안에는 직장가입자의 납입고지 유예 해지 신청에 따른 정산보험료의 분할납부 횟수를 10회에서 12회로 확대하는 내용이 담겼다.

국민 의견을 듣는 이번 입법예고는 5월4일까지 진행된다. 실시간 요양급여내역 확인시스템은 오는 12월24일부터, 외래진료 횟수 강화 개정안은 내년 1월1일부터 시행될 예정이다.

[세종=뉴시스]