체외충격파 실손 청구, 연간 12회만 허용된다

서울 시내의 한 정형외과의 모습. 2024.11.5 뉴스1 

다음 달부터 체외충격파 치료에 대한 실손의료보험 청구가 연간 열 두 번까지만 허용된다. 충격파 과잉 진료와 그에 따른 실손보험금 누수를 막기 위해 정부가 내놓은 대책이다.

금융감독원은 이 같은 내용이 담긴 ‘체외충격파 치료 분쟁조정 기준’을 마련했다고 24일 밝혔다. 이 기준은 다음 달 1일부터 금감원 실손보험 분쟁조정 실무 업무에 반영된다. 체외충격파 치료는 도수치료와 함께 근골격계 질환을 치료하는 데 빈번하게 쓰이는 대표 비급여 항목이다. 보건복지부가 다음 달부터 도수치료를 관리급여(남용 가능성이 큰 비급여 항목에 대한 수가·횟수 등을 통제하는 것)로 지정하기로 하면서 의료기관들이 도수치료 대신 체외충격파 치료를 권유할 수 있다는 우려가 제기된 바 있다. 이에 정부가 체외충격파 치료를 남용하지 못하도록 추가 방안을 마련한 것이다.

우선 체외충격파 치료 대상이 △어깨관절(석회성 건염·회전근개 건병증) △팔꿈치관절(외측상과염·내측상과염) △고관절(대전자 통증 증후군) △슬관절(슬개건염) △발목관절(아킬레스건염) △족부(족저근막염) △척추부(경추·요추부 근막통증증후군) 등 7개 부위 질환으로 한정된다.

또 체외충격파 치료 횟수는 연간 최대 12회, 부위당 최대 6회로 제한되며 주 1회를 원칙으로 한다. 또 좌우 구분이나 질환명과 관계 없이 동일한 부위는 하나의 치료 부위로 본다. 예를 들어 왼쪽 어깨와 오른쪽 어깨를 순차적으로 치료받아도 양쪽 어깨 모두 ‘어깨관절’이란 1개 부위로 보고 연간 여섯 번까지만 충격파 치료를 받을 수 있다는 얘기다.

같은 회차에 여러 부위를 치료해도 1개 부위에 대한 치료비만 실손보험을 청구할 수 있다. 여러 부위를 동시에 치료해 횟수 제한을 우회하는 꼼수를 막기 위한 조치다. 연 단위를 따지는 기준은 체외충격파 가이드라인 시행 이후 처음 체외충격파 치료를 받은 날부터 1년이다.

이상진 금감원 보험상품분쟁2국장은 “소비자들이 정보를 충분히 가진 상태에서 치료와 관련된 의사결정을 할 수 있도록 지원할 예정”이라며 “의료과잉을 막아 보험료와 의료비 부담을 줄이는 효과도 기대된다”고 설명했다.


강우석 기자 wskang@donga.com