이대목동병원 신생아사망, ‘지질영양주사제 나눠 쓰면서 오염’

지난해 12월 서울 양천구 이대목동병원에서 신생아 4명이 연달아 숨진 사건은 ‘주사제 나눠 쓰기(분주)’과정에서 지질영양주사제가 오염됐기 때문인 것으로 보건당국이 최종 결론을 내렸다.

25일 오후 질병관리본부가 발표한 역학조사 결과에 따르면 사망 환아와 이들에게 나누어 투여된 지질영양주사제에서 같은 유전자형과 항생제 내성을 가진 시트로박터프룬디균이 검출됐다.

이상원 질병관리본부 중앙역학조사지원반장은 “통계적으로 매우 유의할 만큼 스모프리피드(지질영양주사제)와 사망간 연관성이 있었다”며 “신생아 사망건은 스모프리피드 오염과 시트로박터프룬디균 감염에 의한 사망”이라고 밝혔다.

오염 경로로는 주사제 준비단계를 꼽았다. 이번 조사에서 공통된 감염경로는 주사제를 나누는 과정밖에 없었다. 원제품과 투여단계 오염 가능성은 없거나 낮았다.

식약처가 최근 1년간 이대목동병원에 납품된 것과 같은 시중 유통 지질영양주사제와 수액세트 원제품을 검사 한 결과 음성으로 나온데다 지질영양주사제 자체 오염 의심 사건도 보고되지 않았다.

또 유전자형과 항생제 내성형이 동일한 시트로박터프룬디균을 간호사 3명이 개별로 시술해 동시에 감염됐을 가능성은 낮다고 질병관리본부는 판단했다.

결국 주사제 나눠쓰기 과정에서 동일한 시트로박터프룬디균이 들어갔다는 결론이 나온다.


질병관리본부는 분주와 관련한 가이드라인을 6월말께 ‘의료관련 감염 종합대책’에 담아 발표할 예정이다.

박태근 동아닷컴 기자 ptk@donga.com