실손보험 의료자문 분쟁… ‘환자 권리’ 보장되고 있나 [홍은심 기자와 읽는 메디컬 그라운드]

실손보험 의료자문을 둘러싼 분쟁이 다시 수면 위로 떠오르고 있다. 의료자문은 보험금 심사 과정에서 중요한 절차다. 그러나 의학적 판단이 엇갈릴 수 있는 영역에서 의료자문이 어디까지 영향을 미쳐야 하는지는 여전히 명확히 정리돼 있지 않다. 해석의 경계에 선 의료 판단이 보험금 지급 여부를 가르는 기준이 될 때 자문의 역할과 한계를 다시 점검할 필요가 있다. 60대 최 모 씨는 무릎 통증으로 병원을 찾았고 연골 손상 진단을 받았다. 연골 손상은 국제 연골복원학회(ICRS) 기준에 따라 0∼4단계로 나뉜다. 3단계는 연골이 깊게 갈라진 상태, 4단계는 연골이 완전히 닳아 뼈가 드러난 상태를 의미한다. 손상 정도에 따라 치료 방법과 보험 적용 여부가 달라질 수 있다. 최 씨의 주치의는 ICRS 4단계로 판단해 카티스템 치료를 시행했다. 카티스템은 중증 연골 결손 환자에게 시행되는 줄기세포 기반 치료로 일정 손상 범위를 충족해야 적용된다. 그러나 보험사가 의뢰한 의료자문에서는 같은 자 자세히 보기