제왕절개 수술 순서 변경에…아기까지 바뀔 뻔했다

병원 분만 과정에서 신생아가 엉뚱한 산모에 인계될 위험성이 발견돼 의료기관평가인증원이 주의경보를 내렸다. ● 산모·신생아 확인 혼선 사례 공유 의료기관평가인증원은 4일 ‘분만 시 정확한 산모 및 신생아 확인 필요’에 대한 안전 주의경보를 발령했다. 인증원은 산모와 신생아가 잘못 인계될 뻔한 사고 사례들을 공유했다. 다행히 큰 피해로 이어지진 않았지만 혼선 위험이 드러났다. 첫 번째 사례는 제왕절개 순서가 갑작스럽게 변경된 병원에서 발생했다. 당초 A 산모가 수술 예정이었으나, 응급 상황으로 B 산모가 먼저 수술을 받게 됐다. 그러나 분만실 간호사가 이를 확인하지 못하고, B 산모의 아기에게 A 산모의 인식밴드를 착용시킨 채 신생아실로 옮겼다. 이후 전산 확인 중 오류가 발견돼 올바른 인식밴드로 교체했다. 두 번째 사례는 마취과에서 발생했다. 담당 의사가 C 산모의 아기 인식밴드에 D 산모의 라벨을 잘못 부착한 뒤 인계까지 완료했으나, 신생아실에서 확인 중 오류가 드러나 즉시 수정됐 자세히 보기