건보서 돌려받는 병원비 기준 바뀐다

본인부담상한제 적용 기준 재조정
소득 분위별 더 받거나 덜 받게 돼
“최근 현황 맞춰 실질 의료비 현실화”
작년 1월 1일 진료비부터 소급적용

보건복지부 전경(보건복지부 제공)

과도한 의료비가 발생했을 때 환자의 부담을 낮춰주는 ‘본인부담상한제’의 건강보험료 기준이 변경된다. 정부가 최신 건강보험료 부과 현황을 반영해 병원비 환급 기준을 재조정하기로 했기 때문이다. 소득 변동에 따라 병원비 본인부담상한액이 달라지면서 개인별 환급액도 달라질 것으로 보인다.

보건복지부는 2025년도 직장 및 지역가입자의 보험료가 확정돼 이를 반영한 ‘본인부담상한액 기준 보험료의 산정기준 등에 관한 고시 일부개정 고시안’을 행정 예고했다고 밝혔다. 본인부담상한제는 환자가 1년 동안 내는 비급여 항목을 제외한 병원비(본인부담금)가 개인별 소득 수준에 따른 ‘상한액’을 넘으면 초과 금액을 국민건강보험공단이 대신 부담하거나 환자에게 다시 돌려주는 제도다. 과도한 의료비로 인한 가계 파탄을 막기 위한 사회안전망이다.

개정된 기준에 따르면 지역가입자의 경우 소득이 가장 낮은 1분위는 월 보험료 1만3850원 이하, 가장 높은 10분위는 월 21만7540원 초과로 구간이 나뉜다. 직장가입자는 소득 최하위 1분위가 월 5만7790원 이하, 최상위 10분위는 월 28만2570원 초과로 책정됐다.

실제 본인부담상한액은 이를 다시 7개 구간으로 묶어 차등 적용된다. 이에 따라 같은 의료비를 썼더라도 소득에 따라 본인부담상한액과 환급액이 달라진다. 가령 월 보험료가 4만 원인 6∼7분위 지역가입자가 암 치료로 연간 본인부담금 650만 원을 냈다면, 올해 기준 본인부담상한액 326만 원을 넘는 324만 원을 환급받는다.

기준이 조정돼 소득 구간이 아래로 내려간 환자는 병원비 본인부담 상한선이 낮아져 환급 혜택이 커진다. 반대로 소득이 늘어 건보료를 더 내는 환자는 돌려받는 금액이 줄어들 수 있다.

이번 개정 고시는 발령한 날부터 즉시 시행된다. 다만 환자들의 혼선을 방지하기 위해 상한액 기준 보험료 산정 등 핵심 개정 규정은 2025년 1월 1일 이후 발생한 진료비부터 소급해서 적용된다. 개인별 환급액 계산은 건보공단이 자동으로 처리하기 때문에 가입자가 별도로 신청할 필요는 없다.


이호 기자 number2@donga.com